Sulodexida para el Tratamiento de la Enfermedad Venosa Crónica

• AUTOR : Andreozzi G
• TITULO ORIGINAL: Sulodexide in the Treatment of Chronic Venous Disease
• CITA : American Journal of Cardiovascular Drugs 12(2):73-81, 2012
• MICRO : La sulodexida en un fármaco de que se administra por vía oral, con actividad antitrombótica y fibrinolítica, y es utilizada para el tratamiento de varias afecciones vasculares. Su uso se ha ampliado en los últimos años para el tratamiento de la enfermedad venosa crónica.

Introducción

Las enfermedades venosas crónicas (EVC) incluyen todos los trastornos en este ámbito, como las várices, el síndrome postrombótico y los síndromes congénitos. Las EVC abarcan un amplio espectro de síntomas (sensación de pesadez, ardor, dolor, tensión y calambres) y de signos (telangiectasias, várices, edema, alteraciones de la pigmentación de la piel, lipodermatoesclerosis y úlceras) que están relacionados con la disfunción venosa.

Las EVC se clasifican según sus aspectos clínicos, etiológicos, anatómicos y fisiopatológicos (criterios CEAP [clinical, etiologic, anatomical, and pathophysiological]). En esta clasificación descriptiva, se divide a la enfermedad en siete clases clínicas (de 0 a 6), donde 0 corresponde al paciente asintomático y 6 a aquel que manifiesta úlceras activas. La presencia de edema (CEAP 3) es el punto de inflexión para el empeoramiento de la calidad de vida.

Los síntomas y signos de la EVC se relacionan con la hipertensión venosa, la cual es provocada por anomalías estructurales o funcionales de las venas. Las causas más frecuentes de estas anomalías son la alteración de la pared y de las válvulas de las venas, que provocan dilataciones y reflujo (venas varicosas), o por cambio secundarios debido a trombosis venosas previas con posterior recanalización y reflujo dentro del sistema venoso profundo.

Los factores que inciden en la aparición de la EVC son la edad, el sexo, los antecedentes familiares, la obesidad, los antecedentes de trombosis venosa profusa, el hábito de estar de pie por períodos prolongados y el embarazo. Todos ellos contribuyen a aumentar la presión venosa. La hipertensión venosa es compensada por la recanalización luego de una trombosis venosa profunda. Este equilibrio hemodinámico se basa en el funcionamiento eficaz de las venas perforantes. La hipertensión venosa afecta el lecho venoso llamado sistema microcirculatorio (vénulas y capilares) y promueve la estasis venosa. Esto conlleva un fallo capilar con dilatación, aumento de la permeabilidad y filtración de líquidos, con la consecuente inflamación del tejido conectivo. Al comienzo, el edema intersticial y el aumento de la presión intersticial se compensan por el drenaje microlinfático. Sin embargo, este acto compensatorio se agota, favorece la estasis venosa y provoca la aparición de edemas y la evolución a fibrosis, con el consecuente surgimiento de úlceras venosas.

La hipertensión venosa y la estasis de la microcirculación pueden estar presentes en forma independiente del reflujo venoso.

En resumen, mientras que la hipertensión venosa es la característica distintiva de la deficiencia a nivel de la microcirculación, la inflamación y la disfunción endotelial, las intervenciones farmacológicas tienen como objetivo primario la prevención o el tratamiento de la hipertensión venosa mediante la inhibición de la cascada inflamatoria.

Así, los abordajes para la EVC incluyen tratamientos compresivos locales, educación en posturas saludables y farmacoterapia.

Entre las terapias farmacológicas para la EVC se incluyen flavonoides purificados micronizados, oxerutina y glucosaminoglucanos (GAG). Un GAG natural, la sulodexida, tiene propiedades antitrombóticas, profibrinolíticas y antiinflamatorias y es eficaz en el tratamiento de varios trastornos venosos que incluyen aquellos asociados con riesgo de trombosis venosa.

Sulodexida

El sulodexida es un GAG natural que puede ser administrada por vía oral o parenteral y que, en comparación con la heparina, tiene una vida media más prologada, menor capacidad de alterar la hemostasis normal y menor riesgo de sangrado. También ejerce un buen efecto antitrombótico y profibrinolítico y presenta efectos pleiotrópicos.

Efectos antitrombóticos

La sulodexida se utilizó en las últimas décadas para el tratamiento de los trastornos vasculares asociados con riesgo trombótico, incluidos la prevención secundaria de infartos de miocardio, la claudicación intermitente, la trombosis de arterias periféricas y la enfermedad aterosclerótica.

La actividad antitrombótica de la sulodexida se sustenta por su interacción con inhibidores de las proteasas de la serina, incluidos la antitrombina III y le cofactor de la heparina II. De esta manera, la inhibición de la formación de trombina se realiza por dos vías separadas.

Este fármaco también promueve la liberación del activador del plasminógeno y reduce la actividad del factor inhibidor de éste, sin cambios en el tiempo parcial de tromboplastina.

Efectos protectores del endotelio, antiinflamatorios y pleiotrópicos

El endotelio es esencial para ejercer la función reguladora de la microcirculación y depende de la síntesis de moléculas autocrinas y paracrinas. Las células circulantes (leucocitos y plaquetas) son parte de este sistema regulador mediante la expresión y liberación de varias moléculas que incluyen citoquinas inflamatorias, integrinas, leucotrienos, factor activador de plaquetas y otros.

Estos dos sistemas están organizados como un complejo de activadores e inhibidores que, en forma continua, son producidos y removidos mediante una red de comunicación intercelular. En el comienzo de la EVC, el endotelio actúa en contra de los primeros signos de daño vascular promoviendo la liberación de factores protectores con propiedades antitrombóticas y fibrinolíticas con el fin de reparar el equilibrio de la microcirculación. Sin embargo, una vez que la hipertensión se instala, el endotelio agota estas capacidades y activa mediadores de inflamación como las citoquinas.

La puesta en marcha del proceso inflamatorio promueve una activación de leucocitos y la expresión de moléculas de adhesión, citoquinas inflamatorias y factores de crecimiento. El aumento de la concentración de citoquinas y factores de crecimiento está asociado con el riesgo de trombosis de la microcirculación y con la activación de muerte celular, que resulta en cambios de color de la piel y en úlceras venosas.

También se demostró que la sulodexida induce la sobreexpresión de algunos factores de crecimiento y esto juega un papel primordial para la protección, regeneración y reparación de diversos organismos (efecto pleiotrópico).

Experiencia clínica con sulodexida para el tratamiento de la EVC

El principal objetivo del tratamiento de la EVC es disminuir la hipertensión venosa y, a partir de esto, minimizar la inflamación y la disfunción endotelial. El tratamiento crónico de la EVC consiste en el uso de terapia de compresión local, cambio en el hábito postural y terapia farmacológica.

Varios estudios han demostrado la eficacia de la sulodexida para el tratamiento de la EVC, pero la mayoría de ellos no fueron controlados y en número de pacientes fue escaso. En una investigación en 476 pacientes, se comprobó mediante ecografía Doppler que la sulodexida disminuyó la presión venosa.

Tratamiento de las úlceras venosas

Varios estudios demostraron que la sulodexida es eficaz para el tratamiento de las úlceras venosas. Se comprobó en ensayos controlados y aleatorizados que el uso de este fármaco, la terapia compresiva y la medicación local acelera la cicatrización de las úlceras en dos a tres meses, con una cicatrización completa de entre un 35% a un 70%, en comparación con el uso sólo de compresión, con un porcentaje de cicatrización que varía del 21% al 36%. De acuerdo con la evidencia de los trabajos consultados, los autores recomiendan el tratamiento con sulodexida en aquellos pacientes con úlceras venosas persistentes, en combinación con terapia de compresión y tratamiento local de las heridas.

Prevención de la trombosis venosa recurrente y el síndrome postrombótico

Como se mencionó anteriormente, la hipertensión venosa y las manifestaciones clínicas de la EVC pueden ser consecuencia de trombosis venosa profunda única o recurrente.

El tratamiento de la trombosis venosa aguda se basa en el uso de heparina de bajo peso molecular por períodos cortos, seguido de anticoagulación por vía oral por 3 a 6 meses, aunque en algunos casos se prolonga hasta los 12 meses.

Los datos actuales son escasos pero se sugiere que la sulodexida puede ser una opción terapéutica en pacientes con trombosis venosas profundas luego de la interrupción de la anticoagulación oral, para evitar los episodios de recurrencia.

Seguridad y tolerabilidad

En un amplio estudio sobre efectos adversos se comprobó sólo cuatro eventos adversos (erupciones cutáneas, diarrea, epigastralgia y cefaleas). No se demostraron eventos de sangrado con el uso de sulodexida cuando se la comparó con el uso de acenocumarol para la profilaxis secundaria de la trombosis de las venas superficiales. La incidencia de inflamación y recanalización parcial o total fue similar entre la sulodexida y el acenocumarol.

Las sulodexida inhibe ex vivo la agregación plaquetaria estimulada por la trombina, pero no ocurre lo mismo con la agregación plaquetaria por vía del ácido araquidónico. Esto explica su impacto limitado en la hemostasia normal y el bajo riesgo de sangrado. Este fármaco puede ser utilizado con seguridad combinado con aspirina.

Conclusión

La EVC es un trastorno común, con diversas manifestaciones clínicas que varían desde la presencia de venas varicosas hasta la formación de úlceras. Todas las características de la EVC son desencadenadas por la hipertensión venosa, la inflamación y la disfunción endotelial y los episodios trombóticos en la microcirculación. La sulodexida es un componente natural del endotelio que se utiliza para el tratamiento de la enfermedad vascular, tanto arterial como venosa. Presenta efectos antitrombóticos y profibrinolíticos.

Últimamente, el interés acerca del tratamiento de estas afecciones es el de evitar progresión de la enfermedad venosa y la formación de ulceras para reducir el costo socioeconómico que conlleva esta enfermedad. Los aspectos beneficiosos de la sulodexida sobre la presión venosa y los síntomas que la acompañan hacen que este fármaco sea una opción terapéutica para la prevención de úlceras venosas.

En conclusión, las últimas teorías acerca de la etiología y la patogenia de la EVC consideran que la inflamación, la disfunción endotelial y los cambios subsecuentes de la matriz extracelular desempeñan un papel fundamental para la aparición de esta enfermedad vascular.

Ref : FARMA, CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Farmacología