Tratamiento de la Gota en el Paciente Adulto

• AUTOR : Fravel M, Ernst M
• TITULO ORIGINAL : Management of Gout in the Older Adult
• CITA : American Journal of Geriatric Pharmacotherapy 9(5):271-285, Oct 2011
• MICRO : El tratamiento y manejo de la gota aguda y los períodos intercrisis en pacientes adultos involucran una serie de aspectos a tener en cuenta, desde sus beneficios potenciales hasta los efectos adversos. Los fármacos disponibles actúan en diversos mecanismos de acción y son utilizados para el manejo de diversas situaciones clínicas.

Introducción

Los datos epidemiológicos sugieren que la prevalencia de la gota se encuentra en aumento. Se estima que tres millones de personas en los Estados Unidos padecen esta afección. Es más común en los adultos mayores, con una incidencia del 8% entre los 70 y los 79 años, en comparación con sólo el 1.7% entre los menores de 50 años. En las mujeres, esta enfermedad se incrementa luego de la menopausia hasta un 5% en las mayores de 70 años.

Otros factores predisponentes incluyen el uso de medicamentos que incrementan el ácido úrico sérico y la elevada incidencia de insuficiencia renal que conlleva a la acumulación de ácido úrico. Estos mismos factores son los que complican el tratamiento de la gota en los adultos mayores.

El objetivo de esta revisión es destacar las distintas consideraciones al elegir el tratamiento y la prevención adecuados para la gota en esta población de pacientes.

Materiales y métodos

Se efectuó una búsqueda en PubMed y en el IOWA Drug Information Service mediante la utilización de palabras clave de búsqueda, desde 1944 a 2011. Todos los estudios eran aleatorizados, en inglés y se habían llevado a cabo con seres humanos.

Resultados

A partir de la búsqueda original se eligieron 29 estudios relevantes.

Presentación clínica

La gota es la manifestación clínica del depósito de cristales de ácido úrico alrededor de las articulaciones. El espectro de esta enfermedad puede ser clasificado en tres estadios: hiperuricemia sintomática, gota aguda intermitente y gota crónica con tofos.

La hiperuricemia se define como el nivel de ácido úrico que excede 6.8 mg/dl. La artritis gotosa aguda puede resolver en forma espontánea y responde en forma rápida al tratamiento. Luego de la resolución de un episodio agudo de gota, los pacientes tienen períodos libres de síntomas, lo que se conoce como gota intercrítica. Si pasan años sin controles de la hiperuricemia y expresan múltiples episodios agudos, los pacientes experimentan un acortamiento de estos períodos libres de dolor.

La presentación clínica tradicional de la gota consiste en dolor agudo e intenso en la articulación afectada, con edema y eritema. En los pacientes mayores las formas pueden ser atípicas, más insidiosas y menos agudas. También es más frecuente el compromiso poliarticular más que el monoarticular. Los pacientes ancianos pueden presentar episodios de seugdogota, que es por depósito de cristales de calcio y afecta en mayor medida las muñecas, los codos, las rodillas y los hombros.

Tratamiento de los brotes de gota aguda

Algunos medicamentos pueden ser la causa de la aparición o la exacerbación de la gota. Estos incluyen diuréticos, niacina y aspirina en bajas dosis. Como estos fármacos son de uso extendido y difíciles de suspender, debe ajustarse la dieta de los pacientes para la prevención de estos ataques.

Colchicina

Es un fármaco que se utiliza hace muchos años, con éxito terapéutico, por eso hay pocos ensayos clínicos sobre su eficacia y seguridad. Está reconocida como tratamiento de primera línea de la gota aguda. Se utiliza a una dosis de 1 mg seguida de 0.5 mg cada dos horas hasta que cede el dolor. El uso concomitante de antiinflamatorios no esteroides (AINE) o de corticoides está prohibido. Los efectos adversos más comunes son náuseas y vómitos. A partir de 2009 se realizó un estudio en el que se administraron dosis más bajas de inicio y de mantenimiento (1.2 mg, seguidos de 0.6 mg cada dos horas). Esto demostró que se alcanzó la misma eficacia y se disminuyeron los efectos adversos.

También debe tenerse en cuenta el alto costo y los efectos adversos que están relacionados con la metabolización de la colchicina, ya que utiliza el citocromo P-450 y el uso concomitante de fármacos inhibidores de este sistema (diltiazem, verapamilo, entre otros) requiere que se reduzcan las dosis de colchicina a 1.2 mg una vez al día. El uso de inhibidores de la HMG-Co-A reductasa puede interactuar con la colchicina e incrementar el riesgo de rabdomiólisis. En los pacientes con insuficiencia hepática o renal es necesario el ajuste de dosis.

Antiinflamatorios no esteroides

Los AINE son utilizados para el tratamiento de la gota. Los efectos adversos en la población anciana deben ser considerados seriamente, ya que pueden causar eventos adversos cardiovasculares, renales y gastrointestinales. A pesar de estas restricciones, el uso de AINE es extendido para el tratamiento de esta afección, sobre todo en los períodos agudos.

Corticosteroides

Los corticoides son utilizados en forma habitual para el tratamiento de los episodios agudos de gota. Las guías internacionales lo recomiendan en pacientes con contraidicaciones formales a la colchicina y los AINE. Deben ser utilizados por períodos breves, lo que los hace una alternativa atractiva de tratamiento, ya que se evitan las complicaciones de su uso prolongado. Los corticoides pueden ser utilizados en pacientes con episodios agudos con deterioro de la función renal o hepática, intolerancia o contraindicación a otros fármacos.

Alternativamente, los corticoides pueden ser utilizados en forma intrarticular, la desventaja es que se trata de un procedimiento invasivo y sólo debería administrarse en casos de gota monoarticular, siempre que se excluya la causa infecciosa.

Prevención de los brotes de gota

Para los pacientes que han padecido episodios de gota aguda, debe evitarse la recurrencia de estos episodios con fármacos que disminuyan la uricemia, que debe permanecer entre 5 mg/dl y 6 mg/dl. Paradójicamente, puede tener lugar un incremento de los episodios agudos al inicio del tratamiento, debido al cambio en los niveles de uricemia plasmática. Por esta razón, el tratamiento preventivo debe ser iniciado varias semanas luego de un episodio agudo de gota.

Alopurinol

El alopurinol es el fármaco más prescrito para los pacientes con gota y continúa siendo uno de los pilares del tratamiento. Es un análogo de las purinas que reduce los niveles de ácido úrico por inhibición de la xantino oxidasa, que es la enzima responsable del último paso del metabolismo de las purinas para transformarse en ácido úrico. Desafortunadamente, muchos pacientes no responden favorablemente a este tratamiento, por dos razones relacionadas con la dosis: la primera es porque la dosis máxima diaria es de 800 mg, y en la práctica, se utilizan dosis subterapéuticas, y la segunda, es porque en algunos casos pueden presentarse efectos adversos graves, denominados síndrome de hipersensibilidad al alopurinol. Este se caracteriza por vasculitis, erupciones, necrosis epidérmica tóxica, eosinofilia, hepatitis e insuficiencia renal progresiva. A causa de la insuficiencia renal, la administración de este fármaco debe ajustarse según el clearence de creatinina.

Febuxostat

El febuxostat es el primer fármaco aprobado para la prevención de brotes de gota luego del alopurinol. Tiene un mecanismo de acción similar al del alopurinol, pero su estructura química es única. Es altamente selectivo para la inhibición de la enzima xantino oxidasa. Esto resulta en menor toxicidad y mejor tolerancia, se administra una vez al día y las únicas interacciones que presenta son con los fármacos que inhiben esta enzima en forma selectiva (mercaptopurina, azatioprina y teofilina). Esto es una ventaja en pacientes con comorbilidades que están polimedicados.

Probenecid

El probenecid es el único agente uricosúrico disponible en el mercado. Su mecanismo de acción es el incremento de la excreción urinaria de ácido úrico. La limitación mayor de este fármaco es que los individuos que lo reciben deben tener función renal conservada y no debe ser utilizado cuando el clearence de creatinina es menor de 50 ml/min. Este fármaco debe ser ingerido con abundantes cantidades de líquidos para evitar la formación de cálculos renales. Por estas razones, los uricosúricos se consideran fármacos de segunda línea para el tratamiento de la gota.

Otros fármacos uricosúricos

El fenofibrato y el losartán tienen propiedades uricosúricas. Si bien estos fármacos no se utilizan sólo para el tratamiento de la gota, podrían ser una alternativa terapéutica cuando los pacientes presentan hiperuricemia asociada a hipertensión o hipertrigliceridemia.

Tratamientos complementarios

La colchicina es efectiva para el tratamiento de los períodos agudos durante la terapia inicial, asociada a uricosúricos.

Los AINE son utilizados en forma conjunta con fármacos uricosúricos durante el inicio del tratamiento aunque no hay ensayos clínicos que demuestren la eficacia o superioridad sobre otros esquemas. En forma habitual se utilizan para la prevención de los brotes durante las primeras semanas de tratamiento, sin embargo algunas guías recomiendan su uso durante los primeros seis meses junto con fármacos uricosúricos.

Nuevos fármacos en investigación

El problema del fracaso del tratamiento de la gota en los pacientes ancianos es la limitación del uso de terapias tradicionales. Para mitigar este problema, están en estudio nuevos fármacos para el tratamiento de esta afección. Los nuevos agentes uricosúricos, rasburicasa y pegloticasa reducen los niveles séricos de ácido úrico convirtiendo los uratos en alantoína, un producto soluble y de fácil eliminación.

La rasburicasa es un agente recombinante y la pegloticasa es un fármaco pegilado que se administran en una infusión mensual y provoca un efecto sostenido en la disminución de los niveles de ácido úrico. Las limitaciones son las reacciones adversas a la infusión y la resistencia al tratamiento por el desarrollo de anticuerpos anti-rasburicasa.

Discusión

Hay falta de ensayos clínicos para el tratamiento de la gota en pacientes ancianos. Si bien todos los ensayos incluyen pacientes de edad avanzada, la mayoría de ellos no informan el número de pacientes discriminado por edades.

Los tratamientos incluyen la colchicina, el alopurinol, los AINE y los corticoides. En los ensayos incorporados a este estudio se detecta una falta de evidencia sobre el ajuste de las dosis según las comorbilidades de los pacientes.

La gota aguda debe comprenderse en el contexto de que todos los pacientes presentan mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. La hiperuricemia se asocia con hipertensión, síndrome metabólico, enfermedad coronaria, enfemedad cerebrovascular y demencia.

Conclusiones

Cuando se inicia un tratamiento para la gota debe considerarse su eficacia y seguridad, ya que estos pacientes presentan comorbilidades y múltiples esquemas terapéuticos. Los ensayos clínicos sugieren que la colchicina, los AINE y los corticoides son eficaces para el tratamiento de la gota aguda en pacientes ancianos. La principal limitación de la colchicina es su alto costo, las restricciones en pacientes con deterioro renal o hepático, intolerancia gastrointestinal y las interacciones medicamentosas. El tratamiento con AINE no es recomendado en pacientes ancianos que presentan insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal o enfermedad gastrointestinal. Su uso está limitado a plazos cortos y para aquellos que no pueden recibir colchicina.

Los inhibidores de la xantino oxidasa asociados al uso de alopurinol o febuxostat son útiles para la prevención de los ataques recurrentes de gota. El alopurinol es bien tolerado y es de bajo costo, pero su empleo está limitado en los pacientes con deterioro de la función renal.

Ref : FARMA, GERIAT.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Geriatría