Hipotermia e Infecciones en los Enfermos Internados en Unidades de Cuidados Intensivos

• AUTOR : Laupland K, Zahar J, Timsit J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Severe Hypothermia Increases the Risk for Intensive Care Unit-Acquired Infection
• CITA : Clinical Infectious Diseases 54(8):1064-1070, Abr 2012
• MICRO : La hipotermia grave (temperatura corporal < 32 ºC) aumenta el riesgo de infecciones, especialmente de neumonía y septicemia, en los pacientes internados en unidades de cuidados intensivos y, sobre todo, en aquellos que no presentan sepsis grave o shock séptico.

Introducción

La hipotermia (temperatura corporal < 36 ºC) es común en los pacientes en estado crítico y predice una evolución desfavorable, en términos de la mortalidad, como también de diversas complicaciones, por ejemplo, infecciones. El mayor riesgo de infecciones obedece, al menos en parte, a la menor respuesta inmunitaria humoral y celular cuando la temperatura corporal desciende en forma sustancial. Un estudio reveló un mayor riesgo de infecciones de la herida quirúrgica y se comprobó que la disminución de la hipotermia intraquirúrgica disminuye la probabilidad de complicaciones infecciosas en los enfermos internados en unidades de cuidados intensivos (UCI). Sin embargo, la evolución asociada con las anormalidades de la temperatura corporal difiere entre los enfermos quirúrgicos y los pacientes con patologías no quirúrgicas, internados en UCI. En el presente estudio, se determinó la frecuencia de hipotermia en sujetos adultos no sometidos a cirugía, internados en UCI y se analizó la relación entre la hipotermia y la aparición de neumonía y septicemia durante la permanencia en la UCI (N-UCI y S-UCI, respectivamente).

Pacientes y métodos

Los datos para el estudio se obtuvieron de la base de datos OUTCOMEREA; se incluyeron enfermos de 18 años o más internados en UCI entre 2000 y 2010; la clasificación clínica se basó en el Simplified Acute Physiology Score (SAPS II). Solo se consideraron los pacientes que permanecieron internados en UCI durante 2 días o más y se excluyeron los enfermos sometidos a hipotermia, como parte de la estrategia terapéutica. Hasta el momento del alta, se efectuaron controles periódicos para detectar la aparición de hipotermia e infecciones.

El OUTCOMEREA es un estudio en marcha, prospectivo y de colaboración, que incluye datos clínicos y evolutivos de todos los enfermos internados en diversas UCI de Francia, que participan en el proyecto. Los datos de cada paciente se registran en forma electrónica en la base de datos con dos programas computarizados especiales. Se tuvieron en cuenta las determinaciones diarias de la temperatura corporal, la edad al momento de la internación, el sexo, el puntaje SAPS II y la presencia de insuficiencia de múltiples órganos, secundaria a la sepsis. Mediante escalas de Knaus, se identificaron las enfermedades preexistentes: trastornos respiratorios, cardíacos, hepáticos, renales y del sistema inmunológico. También, se consideraron la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica o de diálisis y la utilización de corticoides. La sepsis grave y el shock séptico se diagnosticaron con criterios estándares.

Los enfermos con hipotermia fueron aquellos que presentaron temperatura corporal < 36 ºC; sin embargo, no se tuvo en cuenta la duración de esta. La hipotermia leve, moderada y grave se definió cuando la temperatura corporal fue de 35 ºC a 35.9 ºC; 32 ºC a 34.9 ºC y < 32 ºC, respectivamente. Las infecciones se diagnosticaron con las definiciones estándares de los Centers for Disease Control and Prevention; las infecciones relacionadas con la internación en las UCI (N-UCI y S-UCI) fueron las que tuvieron lugar 2 días o más después de la admisión a dichas unidades.

Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de Fisher y chi al cuadrado, según el caso. Mediante modelos proporcionales de riesgo se evaluaron los efectos independientes de la hipotermia que apareció en el transcurso de los dos primeros días de la internación en las UCI sobre la incidencia de infecciones. En los modelos iniciales, se consideraron las categorías de la hipotermia, el estado respiratorio, la administración de antibióticos al momento de la internación, el puntaje de la SAPS II, la edad, el sexo, la terapia con corticoides, la necesidad de hemodiálisis, los síndromes de sepsis y las comorbilidades según la escala de Knaus.

Resultados

La cohorte de evaluación abarcó 6 237 enfermos con una mediana de edad de 63 años; el 60% era de sexo masculino, en tanto que la mediana del puntaje de la SAPS II al momento de la internación fue de 42. Para el 99% de los 66 168 pacientes/días de observación, se dispuso de datos sobre la temperatura corporal.

En el primer día de internación en la UCI, la temperatura corporal promedio fue de 36.6 ± 1.1 ºC; 648 (10%) pacientes tuvieron hipotermia leve; 288 (5%) presentaron hipotermia moderada y 45 (1%) tuvieron hipotermia grave.

Entre los sujetos con hipotermia en el primer día, el 97% (630 de 648), 93% (269 de 288) y 91% (41 de 45) de los enfermos con hipotermia leve, moderada y grave, respectivamente, tuvieron resolución de la hipotermia a 36 ºC o más; la mediana de los días hasta la desaparición de la hipotermia fue de 2, 2 y 3 días, respectivamente.

Un total de 868 de los 5 256 enfermos sin hipotermia en el primer día presentó posteriormente hipotermia: 673 (13%), 176 (3%) y 19 (< 1%) enfermos tuvieron hipotermia leve, moderada y grave, en ese orden, en el transcurso de 4, 5 y 6 días, respectivamente.

La incidencia acumulada de al menos un episodio de hipotermia documentada de < 36 ºC fue de 30% (1 849 de 6 237). La frecuencia acumulada de hipotermia leve, moderada y grave fue de 20%, 9% y 1%, respectivamente (n = 1 242; 533 y 74, en ese orden). En la totalidad de los 66 168 días de internación en UCI, la incidencia de hipotermia leve, moderada y grave fue de 4.9, 1.4 y 0.1 por 100 días, respectivamente.

Durante la internación en la UCI, 320 enfermos (5%) presentaron S-UCI y 724 pacientes (12%) tuvieron N-UCI; la mediana del tiempo hasta la aparición de las complicaciones fue de 8 y 6 días, respectivamente. Entre las primeras 897 infecciones, 683 fueron N-UCI y 214 fueron S-UCI; no se observaron diferencias en la etiología de las infecciones en relación con la presencia o la gravedad de la hipotermia. Tampoco se encontraron diferencias en relación con la edad; sin embargo, los puntajes más altos en la SAPS II predijeron la aparición de infecciones durante la internación en la UCI (48; rango intercuartílico [RIC]: 36 a 61 en comparación con 41; RIC de 29 a 54; p < 0.0001).

La duración global de la internación en las UCI fue de 5 días (mediana). Los índices de mortalidad en la UCI e intrahospitalaria fueron de 18% (1 120 de 6 237) y de 23% (n = 1 434), respectivamente. En los modelos finales con ajuste según la sintomatología, el puntaje de la SAPS II, el sexo, las enfermedades respiratorias crónicas y el tratamiento, entre otros factores, la hipotermia grave se asoció con un riesgo significativamente más alto de infecciones en la UCI, tanto en la cohorte en conjunto (hazard ratio ajustado [HRa] de 2.42; IC 95% 1.41 a 4.14) como en los pacientes que no presentaron sepsis o shock séptico (HRa de 2.76; IC 95%: 1.44 a 5.28). De hecho, la hipotermia no incrementó el riesgo de infecciones en la UCI entre los enfermos con sepsis grave o shock séptico (HRa de 1.64; IC 95%: 0.60 a 4.45).

Discusión

En el presente estudio, se comprobó que la hipotermia es un trastorno frecuente en los pacientes en estado crítico, al momento de la internación en UCI, como también durante esta. Además, se constató que la hipotermia grave se asocia con un mayor riesgo de infecciones durante la permanencia en la UCI. La S-UCI podría ser particularmente importante en términos de la mortalidad.

La hipotermia se asocia con menor liberación de citoquinas proinflamatorias, menor expresión de la proteína de shock térmico (HSP-60), con reducción del recuento de glóbulos blancos y con un estado de supresión inmunológica, celular y humoral. Todos estos factores contribuyen al mayor riesgo de infecciones en los enfermos con hipotermia grave. La vasoconstricción asociada con el frío, la isquemia periférica relativa, las alteraciones del sensorio, los cambios en la motilidad gástrica, los trastornos metabólicos y la mayor colonización bacteriana son otros factores importantes en este sentido. De hecho, un estudio previo mostró que las intervenciones activas destinadas a reducir la hipotermia intraquirúrgica se asocian con riesgos más bajos de infecciones. Sin embargo, se requieren más estudios para comprender los mecanismos que contribuyen en las diferencias en la evolución entre los enfermos con hipotermia y sepsis o shock séptico y los pacientes sin sepsis.

La falta de información sobre la causa de la hipotermia y sobre las intervenciones indicadas para su tratamiento representa una limitación importante de este estudio. Tampoco se tuvo en cuenta la terapia con antibióticos, un factor que podría reducir el riesgo posterior de infecciones asociadas con la internación en la UCI.

Conclusiones

La hipotermia es una complicación habitual de los pacientes gravemente enfermos, internados en UCI; la hipotermia grave es un factor predictivo significativo de infecciones en la UCI. Si bien se deben implementar todas las estrategias posibles para reducir la incidencia de hipotermia grave, todavía se requieren más estudios para establecer cuáles son las opciones terapéuticas más eficaces en este sentido.

Ref : INFECTO.

Especialidad: Bibliografía - Infectología