Correlacionan los Hallazgos Clínicos y en los Estudios de Imágenes en los Pacientes con Trombosis del Seno Venoso Cerebra

• AUTOR : Kumral E, Polat F, Kitis O y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: The Clinical Spectrum of Intracerebral Hematoma, Hemorrhagic Infarct, Non Hemorrhagic Infarct, and non-Lesional Venous Stroke in Patients With Cerebral Sinus-Venous Thrombosis
• CITA : European Journal of Neurology 19(4):537-543, Abr 2012
• MICRO : Las cefaleas, las convulsiones, los trastornos del comportamiento y la disartria son las manifestaciones clínicas más frecuentes en los pacientes con trombosis del seno venoso cerebral y lesiones hemorrágicas. El compromiso de múltiples senos y de senos de gran tamaño, el embarazo y puerperio y la edad avanzada representan factores de riesgo de lesiones hemorrágicas y evolución desfavorable.

Introducción

En las primeras etapas que siguen a la trombosis del seno venoso cerebral (TSVC), los estudios de imágenes pueden ser muy útiles para identificar la congestión venosa y la transformación hemorrágica, secundarias a la obstrucción del drenaje venoso y al edema cerebral. El aumento de la presión intracraneal y el compromiso del aporte sanguíneo pueden ocasionar lesiones isquémicas y hemorrágicas. Diversos trabajos mostraron que en el accidente cerebrovascular (ACV) asociado con TSVC, el infarto venoso no hemorrágico (INH), el infarto hemorrágico (IH) y el hematoma intracerebral (HIC) reflejan la gravedad de las lesiones parenquimatosas, de la presión intravenosa y de la TSVC. Cada paso en el proceso de la TSVC se asocia con diferencias morfológicas, clínicas y evolutivas. En el presente ensayo, los autores tuvieron por finalidad evaluar las interacciones entre los hallazgos en los estudios de imágenes y las manifestaciones clínicas en pacientes con TSVC en las primeras fases del ACV.

Pacientes y métodos

El estudio abarcó 220 enfermos consecutivos con TSVC asistidos entre 1998 y 2010; el diagnóstico de TSVC se basó en las manifestaciones clínicas y los hallazgos en los estudios de imágenes. Según estos últimos, la TSVC se clasificó en 4 categorías: HIC, en presencia de lesiones hemorrágicas confluentes > 1 cm en la tomografía computarizada (TC) o en la resonancia magnética nuclear (RMN); IH venoso, en presencia de hipodensidad, en combinación con áreas de mayor intensidad o sin ellas en la TC o en las imágenes obtenidas con secuencias FLAIR en la RMN, con áreas de intensidad heterogénea y predominio de áreas de hiperintensidad en las imágenes de difusión ponderada y con regiones con aumento o disminución de los coeficientes de difusión aparente; INH en presencia de lesiones isquémicas sin lesiones sugestivas de hemorragia en los primeros estudios de imágenes y en los estudios realizados durante el seguimiento, y TSVC sin lesión, en ausencia de lesiones isquémicas o hemorrágicas en la TC o en la RMN pero con confirmación de la oclusión del sistema venoso en la angiografía o la venografía por RMN. En todos los participantes, los estudios de imágenes se realizaron en el transcurso de las primeras 72 horas de la internación.

Se tuvieron en cuenta las características demográficas y clínicas, el tipo de lesión al momento de la internación, la localización de la trombosis, el estado de conciencia, los síntomas clínicos, la presencia de convulsiones, la pérdida visual, las enfermedades concurrentes y los tratamientos y situaciones asociados con mayor riesgo de trombosis (embarazo y puerperio, utilización de anticonceptivos orales, trastornos malignos, enfermedades inflamatorias sistémicas, anormalidades hematológicas y de la coagulación y enfermedades infecciosas, intestinales y cardíacas). Se tuvo en cuenta la presión arterial al momento del ingreso. El 79% de los enfermos (174 de 220) recibió anticoagulación con heparina no fraccionada por vía subcutánea o heparinas de bajo peso molecular (nadroparina) en el transcurso de las primeras 24 horas de internación. Se consideró el estado clínico a los 15 días y al segundo y tercer mes y se determinó el estado funcional final. Los parámetros de análisis fueron la mortalidad a corto plazo y el estado funcional a los 15 días y al segundo y tercer mes del alta, valorado mediante la escala Rankin modificada (mRS). Las relaciones entre las variables se determinaron con pruebas ANOVA y de chi al cuadrado. Mediante modelos de regresión se identificaron las mejores correlaciones entre los grupos, con ajuste según la edad, el sexo y la presión arterial alta, entre otras variables. Se consideraron los pacientes sin lesiones hemorrágicas (INH y TSVC sin lesión) y los enfermos con lesiones hemorrágicas (IH e HIC).

Resultados

El 69% de los pacientes (n = 152) fue de sexo femenino; la edad promedio fue de 44 años (18 a 75 años). El 55% (n = 121) sólo presentaba trombosis del seno venoso; el 35% (n = 77) tenía trombosis venosa y del seno y el 10% (n = 22) sólo presentaba trombosis venosa. El 45% de los enfermos no tuvo lesiones en la TC o en la RMN; el 23% presentó INH; en el 21% se diagnosticó IH y en el 12% se detectó HIC. La hipertensión arterial al momento de la internación fue más común en los sujetos con IH e HIC en comparación con los enfermos con INH y con TSVC sin lesiones: 22% y 15% respecto de 4% en las dos últimas situaciones (p = 0.002).

Las cefaleas, la alteración del sensorio, las convulsiones, la disartria, la afasia, la ansiedad y la depresión fueron significativamente más frecuentes en los pacientes con lesiones hemorrágicas. La pérdida de la conciencia fue más común en los enfermos con IH y con HIC en comparación con los sujetos con TSVC sin lesiones y con INH (20% y 27% respecto de 0% y 2%; p = 0.001). El compromiso del seno sigmoideo fue sustancialmente más común en los sujetos con INH y con IH (53% y 64%; p = 0.001). El compromiso de múltiples senos fue más frecuente en los enfermos con INH, IH e HIC respecto de los individuos con TSVC sin lesión (73% y 62% en comparación con 21%; p = 0.001). El compromiso del seno tentorial fue más habitual en los pacientes con HIC y con INH (31% y 29%; p = 0.001). Las mujeres predominaron en el grupo de pacientes con IH.

El 39% de los enfermos con INH, el 44% de los pacientes con IH y el 58% de los sujetos con HIC presentaron compromiso del lóbulo parietal, en tanto que el lóbulo frontal estuvo afectado en el 23%, 31% y 27% de los casos, respectivamente. Los lóbulos temporal y occipital estuvieron comprometidos en el 35% de los pacientes con INH, en el 13% de los enfermos con IH y en el 11% de los sujetos con HIC.

La edad, el sexo femenino, la hipertensión arterial al momento de la internación, el embarazo y el puerperio, el compromiso del seno sigmoideo y la trombosis de múltiples senos fueron factores asociados con las lesiones hemorrágicas. En los modelos de regresión logística se encontraron fuertes asociaciones entre la edad, el sexo, la hipertensión arterial al momento de la internación, la trombosis del seno venoso, el compromiso de múltiples senos y las lesiones hemorrágicas.

El 96% y el 65% de los pacientes con TSVC sin lesiones y con INH se recuperaron en forma parcial o completa; en cambio, los enfermos con IH y con HIC presentaron incapacidad neurológica importante o fallecieron (mRS de 3 a 6 puntos [42% y 35%; p = 0.001]) a los 3 meses de seguimiento. El 4.6% de los enfermos anticoagulados en comparación con el 4.3% de los pacientes sin anticoagulación fallecieron (odds ratio [OR] de 1.1; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.2 a 5.2; p = 0.7). Entre los 71 sujetos con lesiones hemorrágicas, el 14% de los enfermos que recibieron anticoagulación y el 15% de los pacientes asignados a terapia conservadora fallecieron (OR = 0.9; IC 95%: 0.2 a 4.7; p = 0.6).

Discusión

El presente ensayo en enfermos con TSVC pone de manifiesto diferencias clínicas, en los factores de riesgo y en los estudios de imágenes. Por ejemplo, la mayor edad al momento de la internación, el embarazo o el puerperio y el compromiso de múltiples senos venosos se asociaron con la presencia de lesiones hemorrágicas. Además, el riesgo de hemorragia fue más alto en los pacientes con trombosis del seno sigmoideo y del seno tentorial y con compromiso simultáneo de senos y venas. La hipertensión arterial fue un hallazgo habitual en los pacientes con lesiones hemorrágicas.

Los estudios de imágenes realizados en forma precoz revelaron IH en un quinto de los enfermos e HIC en un décimo de ellos, generalmente con compromiso de los lóbulos parietal y frontal. En aproximadamente un tercio de los pacientes se encontraron lesiones hemorrágicas al tercer día de internación. La falta de datos sobre la duración de los síntomas antes del ingreso es una limitación importante del presente estudio, señalan los autores.

Las cefaleas, las convulsiones, la disartria y las alteraciones de la conducta y del sensorio fueron las manifestaciones clínicas más comunes en los enfermos con lesiones hemorrágicas; además, en los análisis post hoc, los trastornos de la conciencia y del comportamiento, el edema de papila, la diplopía y el compromiso de los nervios craneales se asociaron en forma significativa con la HIC. La alteración importante del estado de conciencia al inicio del cuadro predijo fuertemente la evolución desfavorable. Las convulsiones parciales se observaron especialmente en los enfermos con lesiones hemorrágicas, mientras que las convulsiones generalizadas ocurrieron más frecuentemente en los pacientes con IH.

Los cambios trombóticos, la depleción de volumen, la edad materna avanzada, el parto por cesárea y los trastornos hipertensivos de la gestación serían algunos de los factores que contribuirían a la aparición de IH y de HIC durante el embarazo o el puerperio. En cambio, los trastornos protrombóticos hereditarios no se asociaron con alguna lesión en particular.

En el presente estudio, los índices de mortalidad fueron semejantes en los pacientes anticoagulados y en los enfermos que no recibieron anticoagulación; sin embargo, los sujetos con lesiones hemorrágicas y anticoagulados tuvieron un riesgo algo más alto de mortalidad a los 3 meses, en comparación con los individuos sin lesiones hemorrágicas. Sin embargo, por el momento no es posible establecer conclusiones firmes en este sentido; en cualquier caso, el profesional debe considerar meticulosamente los riesgos y beneficios en cada paciente en particular, según la situación clínica. En opinión de los autores, la anticoagulación de baja intensidad podría ser una alternativa razonable, respecto de la no anticoagulación, hasta tanto el enfermo pueda recibir la anticoagulación completa.

Por lo general, los enfermos sin lesiones y con INH tuvieron buen pronóstico; en más de los dos tercios de los casos fueron dados de alta con recuperación parcial o completa. Por el contrario, alrededor de los dos tercios de los pacientes con HIC no se recuperaron.

Conclusiones

Los resultados del presente estudio indican que el compromiso de múltiples senos y de los senos de gran tamaño, el embarazo y el puerperio y la edad avanzada representan factores de riesgo de TSVC y de evolución desfavorable. Los enfermos con TSVC y lesiones hemorrágicas deben ser estrictamente monitorizados; en ellos, las medidas terapéuticas adicionales, además de la anticoagulación, deben evaluarse con máxima precaución ya que todavía se requieren más estudios para identificar los factores que predicen lesiones hemorrágicas y minimizar, por lo tanto, la evolución adversa.

Ref : NEURO.

Especialidad: Bibliografía - Neurología