Funciones Cognitivas y Ejecutivas en el TDAH

• AUTOR : Yáñez-Téllez G, Romero-Romero H, Silva-Pereyra J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Funciones Cognoscitivas y Ejecutivas en el TDAH
• CITA : Actas Españolas de Psiquiatría 40(6):293-298, Nov 2012
• MICRO : Se cree que los niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad, subtipo hiperactivo-impulsivo y combinado tienen una variedad de deficiencias cognitivas y en algunas áreas de las funciones ejecutivas. Estas deficiencias explicarían en alguna medida el comportamiento hiperactivo-impulsivo. El estudio de las funciones cognitivas y ejecutivas en niños con esta afección podría ser útil para establecer una batería neuropsicológica fija para evaluar de forma estandarizada a esta población.

Introducción

De acuerdo con el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales IV (DSM-IV-TR), el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) presenta tres grupos principales de síntomas: desatención, hiperactividad e impulsividad. Se clasifica en los subtipos predominantemente inatento, predominantemente hiperactivo impulsivo y combinado, este último con sintomatología de desatención e hiperactividad-impulsividad. El TDAH es muy frecuente en los niños en edad escolar, con una prevalencia del 3% al 7%.

Ha sido motivo de debate la caracterización del TDAH desde el punto de vista neuropsicológico, y se ha propuesto para los subtipos hiperactivo-impulsivo y combinado la hipótesis de una deficiencia subyacente en las funciones ejecutivas (FE), específicamente en la inhibición conductual. Sin embargo, los trabajos empíricos para probar la hipótesis de deficiencias en las FE han tenido hallazgos contradictorios. Algunos autores observaron que el grupo con TDAH tuvo una ejecución deficiente en inhibición y sentido del tiempo, pero no así en memoria de trabajo (MT), mientras que otros verificaron que los niños con TDAH tenían déficits en el control inhibitorio, la MT y la memoria a corto plazo. Otros trabajos establecieron mayores deficiencias en niños con TDAH en comparación con un grupo control, en tareas de tiempo de reacción, atención sostenida, vigilancia, completar enunciados, conocimiento de reglas espaciales, tareas tipo stop y MT, con excepción de la tarea de fluidez. Al contrario de los hallazgos anteriores, varios estudios no demostraron la existencia de déficit en las FE de niños con TDAH combinado, y en un metanálisis tampoco se detectaron deficiencias en cuanto al control de la interferencia.

El defecto en la atención sostenida es uno de los principales síntomas del TDAH, pero su comprobación por métodos objetivos ha sido también incongruente. En algunas investigaciones se ha observado una mayor tasa de errores de omisión y comisión en niños con TDAH, mientras que en otras no se verificó este patrón.

En cuanto al lenguaje, se ha postulado que los niños con TDAH tienen dificultades en tareas fonológicas, habilidades morfosintácticas, procesamiento semántico, velocidad de denominación para colores y figuras, y para letras y colores. Asimismo, las personas con TDAH tienen dificultad con la MT, de manera que llegan a perder de vista la meta de sus actividades, por lo que se las define como olvidadizas.

Los expertos observan que los niños con TDAH tienen peor rendimiento en una tarea de MT temporovisuoespacial, con demora y memoria para dígitos inversos con relación a niños controles normales (CN), aunque no sucede lo mismo en la MT temporovisuoespacial sin demora y dígitos en orden directo.

En cuanto a la lectura, en algunos trabajos no se verificaron diferencias entre niños CN y niños con TDAH, mientras que en otros se observaron deficiencias claras en algunos aspectos, como en la lectura de seudopalabras. Asimismo, se comprobaron deficiencias en niños con TDAH en cálculo oral, escrito y problemas aritméticos, aunque este último hallazgo no ha sido establecido fehacientemente.

La caracterización del TDAH desde el punto de vista neuropsicológico es todavía un tema controvertido ya que las diversas investigaciones muestran que los niños con TDAH pueden tener deficiencias cognitivas muy variadas, aunque no hay congruencia total en los resultados. En general, en los primeros trabajos no se diferenciaba entre subtipos y las funciones cognitivas estudiadas no siempre fueron las mismas. Es necesario efectuar estudios donde se aborden conjuntamente todas aquellas funciones en las que pudieran existir deficiencias en los niños con TDAH, con muestras más homogéneas basadas en criterios claros como los expuestos en el DSM-IV-TR. Con esto se podría determinar si algunas de las posibles deficiencias cognitivas de los niños con TDAH pueden explicar los síntomas conductuales o su gravedad.

Al presente, los modelos de intervención son principalmente farmacológicos y algunos basados en la aplicación de técnicas de modificación de la conducta. Conocer el funcionamiento cognitivo de los niños con TDAH puede ser de mucha utilidad para la planificación de estrategias de intervención neuropsicológica para favorecer los cambios cognitivos a más largo plazo.

Metodología

En esta investigación se estudió un grupo de niños con TDAH subtipos hiperactivo-impulsivo y combinado (TDAH/HI-C), sin tratamiento farmacológico ni psicológico, y un grupo de niños CN. El primer grupo incluyó 26 varones de 7 a 12 años de edad (media = 8.6 años), provenientes de Unidades de Servicios de Apoyo a la Escuela Regular de la Ciudad de México. Fueron seleccionados de acuerdo con los criterios establecidos en el DSM-IV-TR para los subtipos hiperactivo-impulsivo y combinado y la Escala de Conners Revisada, contestada tanto por los padres como por los maestros; el requisito fue que alcanzaran el punto de corte en alguno o los dos subtipos mencionados en ambas evaluaciones. Los niños debían tener coeficiente intelectual (CI) normal, no ser repetidores de algún curso en sus antecedentes académicos y no presentar otra complicación neurológica.

El grupo control estaba formado por 25 varones con CI normal, con una media de edad de 9 ños, similar a los niños del grupo de estudio, provenientes de las mismas escuelas que estos, sin trastornos de aprendizaje o de conducta y con puntajes en la Escala de Conners Revisada que no rebasaran los puntos de corte y con evaluación neurológica normal.

Los participantes fueron seleccionados mediante una entrevista estructurada y la aplicación de la Escala de Inteligencia para Niños de Wechsler Revisada (WISC-R, por sus siglas en inglés) y la Escala de Conners Revisada Versión Farré-Riba y Narbona.

Para la evaluación neuropsicológica se utilizaron: Batería Neuropsicológica para Niños (BNN), que evalúa diversas funciones tales como: a) atención (TEC); b) lenguaje: procesamiento fonológico (tareas de análisis y síntesis), denominación serial rápida (DSR; dígitos, letras, colores y figuras), repetición, comprensión de órdenes, vocabulario (receptivo y expresivo); c) lectura de palabras, decisión léxica y comprensión de órdenes; d) escritura de palabras; e) aritmética (cálculo oral y escrito, comparación de números, denominación de números y problemas aritméticos); f) memoria a corto plazo, MT y memoria de largo plazo; Torre de Londres, que evalúa fundamentalmente la capacidad de planificación y de solución de problemas; Test de Stroop de Colores y Palabras, uno de cuyos objetivos es la evaluación del control de la interferencia; Test de Clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST, por sus siglas en inglés), que evalúa el razonamiento abstracto y la flexibilidad cognitiva.

Se aplicó a los padres una entrevista estructurada para obtener los datos de la historia clínica. En una segunda sesión se aplicó la WISC-R y se realizó una evaluación neurológica. En dos días consecutivos se aplicaron la BNN y las pruebas de FE.

Resultados

En relación con las características demográficas y de CI, no hubo diferencias entre los niños con TDAH/HI-C y los del grupo control.

Batería neuropsicológica

Atención. En la TEC de papel y lápiz, el grupo TDAH/HI-C tuvo una menor tasa de detección del estímulo blanco que el grupo control. No hubo diferencias significativas en los errores.

Lenguaje. Sólo se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en las tareas de DSR para figuras, donde el grupo con TDAH/HI-C tardó más en llevarlas a cabo. También hubo diferencias estadísticamente significativas en la cantidad total de errores en la DSR, con mayor cantidad para el grupo con TDAH/HI-C.

Lectoescritura. No hubo diferencias significativas en velocidad y precisión de lectura de palabras, tampoco en una tarea de decisión léxica. Sólo se observaron diferencias significativas en la comprensión de órdenes en forma escrita, con menor rendimiento para el grupo TDAH/HI-C. En el dictado de palabras frecuentes se observó una diferencia significativa, con mayor cantidad de aciertos para el grupo CN.

Aritmética. Tanto en comparación de números como en problemas aritméticos se obtuvo una diferencia significativa, con un mejor rendimiento para el grupo CN en ambos casos. No hubo diferencias significativas en cálculo oral, cálculo escrito y denominación de números.

Memoria. No se encontraron diferencias significativas en las tareas de memoria de corto plazo. En MT, sólo en la modalidad visual hubo diferencias significativas. Sí hubo diferencias significativas en la memoria a largo plazo libre y con clave, en todos los casos, con menor rendimiento para el grupo TDAH/HI-C.

Pruebas de FE

En las pruebas Torre de Londres y Test de Stroop no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. En el WCST, el grupo con TDAH mostró mayor cantidad

de errores totales, errores perseverativos y respuestas perseverativas, además de menor número de respuestas a nivel conceptual con relación al grupo CN.

Relación entre los déficits cognitivos y la conducta hiperactivo-impulsiva

Se observó que la combinación de variables que predice mejor la gravedad de los síntomas de hiperactividad-impulsividad evaluados con la escala de Conners son: errores en la DSR (BNN) y la velocidad para denominar colores y figuras (BNN), comprensión de órdenes escritas (BNN), problemas aritméticos (BNN), errores perseverativos (WCST), errores totales (WCST) y respuestas perseverativas (WCST), con un elevado nivel de significación estadística.

Conclusión

Sobre la base de los resultados de este trabajo, las características que distinguen a los niños con TDAH/HI-C con CI normal de los niños CN son: menor rendimiento en tareas de atención sostenida; mayor número de errores y tiempo de ejecución en tareas de DSR de figuras y colores y mayor número de errores en la comprensión de órdenes escritas y en el dictado de palabras. Además, presentan deficiencias en las tareas aritméticas de comparación de números y en solución de problemas. También se observaron problemas en la MT visual y en la memoria a largo plazo. Asimismo, tienen mayor número de errores totales y de perseveración en el WCST, o sea que los niños con TDAH/HI-C tuvieron menor flexibilidad cognitiva que los niños control. Estos hallazgos son coincidentes con los otros trabajos en los cuales se verificaron alteraciones en la atención sostenida en los niños con TDAH/HI-C. De igual forma, en la investigación actual estos últimos presentaron menor cantidad de aciertos en la TEC.

Si bien se verificó menor rendimiento en tareas de comprensión de órdenes, tanto en

forma oral como escrita, sólo la segunda fue significativa.

En la tarea de DSR de colores y figuras, los niños con TDAH/HI-C fueron más lentos y tuvieron mayor número de errores que los niños CN, hallazgo qu ecoincide con lo observado por otros autores.

No se comprobaron diferencias significativas en el cálculo oral y escrito, por lo que se concluye que esta deficiencia podría ser secundaria a problemas de atención y de memoria de trabajo.

Tampoco se observaron diferencias significativas en las tareas de memoria de corto plazo. En MT, que para algunos autores sería una de las funciones más alteradas, se verificó menor rendimiento sólo en la modalidad visual en el grupo con TDAH/HI-C.

Asimismo, se observó un déficit en la memoria a largo plazo libre de los niños con TDAH/HI-C para codificar la información visual y mantenerla, hecho que no presenta antecedentes.

Una de las principales alteraciones de base del TDAH/HI-C sería un déficit en las FE. En esta investigación se aplicaron tres de las pruebas que se consideran prototipo del funcionamiento de distintas áreas de las FE, con las que se obtuvieron diferencias significativas sólo en la

prueba de flexibilidad cognitiva. Las deficiencias en las FE no serían las determinantes de los problemas de impulsividad e hiperactividad en estos niños, sino que estos parecen circunscribirse a deficiencias en el razonamiento abstracto y la flexibilidad cognitiva.

Es probable que las deficiencias cognitivas en el TDAH encontradas en diversos estudios, se deban a la comorbilidad que presentan con los trastornos del aprendizaje.

Con el fin de poder ir definiendo una batería neuropsicológica para evaluar de manera estandarizada este trastorno, es necesario llevar adelante más investigaciones acerca de las funciones cognitivas de los niños con TDAH/HI-C.

Ref : NEURO, RUB.

Especialidad: Bibliografía - Neurología