Demuestran que la Migraña con Aura Empeora el Riesgo Cardiovascular

• AUTOR : Winsvold BS, Hagen K, Zwart JA y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Headache, Migraine and Cardiovascular Risk Factors: The HUNT Study
• CITA : European Journal of Neurology 18(3):504-511, Mar 2011
• MICRO : Un estudio de corte transversal demostró que la migraña con aura, la migraña sin aura y la cefalea no migrañosa se asocian con un perfil cardiovascular desfavorable.

Introducción

La cefalea y la enfermedad cardiovascular son condiciones de alta prevalencia a nivel mundial, y cada una causa una incapacidad individual considerable y una importante carga económica a la sociedad. Diversos estudios establecieron que la migraña con aura (MA) es un factor de riesgo para el infarto isquémico. Algunos datos recientes permiten sugerir que la MA se asocia con otros eventos isquémicos, tales como el infarto de miocardio (IM) y la angina, así como con vasculopatía retiniana y vasculitis cutánea. Se encontró que los factores de riesgo cardiovascular (RCV), la frecuencia de la migraña y determinados marcadores genéticos pueden modificar aún más el riesgo de eventos isquémicos en personas con MA. No está dilucidada la razón por la cual las comorbilidades cardiovasculares parecen limitarse a la MA y no a la migraña sin aura (MSA).

En línea con una teoría de fisiopatología compartida para la enfermedad cardiovascular y la migraña, algunos estudios recientes informaron que hay un perfil de RCV desfavorable en los pacientes migrañosos, según la medición del riesgo a 10 años de IM y muerte por enfermedad coronaria por medio del puntaje de Framingham (de aquí en más, llamado riesgo Framingham). Estos estudios diferían en cuanto a que encontraron que el riesgo Framingham estaba elevado para MA solamente, para ambas MA y MSA o sólo para migraña previa, pero no para una MA o MSA actual. Estos resultados conflictivos se basaron en estudios con muestras relativamente pequeñas, medidas de factores de riesgo referidas personalmente o poblaciones seleccionadas.

El objetivo de este trabajo fue usar datos de uno de los estudios epidemiológicos más grandes, el Nord-Trondelag Health Study (HUNT), para evaluar la asociación entre el estado de cefalea y los factores de RCV. En este estudio de corte transversal también se aprovechó la oportunidad para considerar los factores de RCV en la cefalea no migrañosa y de evaluar la importancia de la frecuencia de cefalea y de diversos factores relacionados con el estilo de vida.

Métodos

Se invitó a todos los habitantes de edad mayor o igual a 20 años de un distrito en Noruega a participar del estudio HUNT 2. Se les administraron 2 cuestionarios con más de 200 preguntas relacionadas con la salud. De todos los individuos invitados, un 69.7% contestó el primer cuestionario y participó del examen de salud, y un 52.6% contestó las preguntas sobre cefalea y se los pudo clasificar de acuerdo con el estado de esa afección. Dentro de este último grupo, se pudo calcular el riesgo Framingham en un 90.5% (44 098 sujetos), que formaron la base del presente estudio.

Las 13 preguntas sobre cefalea se diseñaron para determinar si el individuo presentaba este trastorno, la frecuencia del síntoma y para diagnosticar migraña de acuerdo con una versión modificada de los criterios de migraña del Headache Classification Committee de la International Headache Society. Los que respondieron «sí» a la pregunta «¿tuvo cefalea durante los últimos 12 meses?» fueron clasificados como pacientes afectados por cefalea. Los que respondieron «no» formaron parte del grupo control, libre de esta alteración. En función de las 12 preguntas subsiguientes, los pacientes afectados fueron clasificados en presentación de migraña en caso de cumplir con los 3 criterios siguientes: ataques de cefalea de 4 a 72 horas de duración (se aceptó < 4 horas para los pacientes que referían alteraciones visuales previas a la cefalea), cefalea con al menos una de las siguientes características: calidad pulsátil, localización unilateral o agravamiento con la actividad física; y, por último, aparición de al menos uno de los siguientes síntomas durante la cefalea: náusea, fotofobia o fonofobia. Los sujetos que se encontraban en el grupo de alteraciones visuales previas a la cefalea se clasificaron como MA. En los pacientes que no cumplieron con los criterios de migraña se consideró que presentaban cefalea no migrañosa. Sobre la base del informe autónomo del número de días por mes con cefalea, los pacientes afectados fueron clasificados en tres grupos: < 7 días/mes, 7 a 14 días/mes y > 14 días/mes.

También se realizó una medición de la presión arterial, el peso, la altura y el nivel de colesterol en ayunas. En el cuestionario, los participantes informaron si poseían antecedentes de diabetes, si usaban actualmente antihipertensivos y si tenían algún pariente, hermano o hijo con infarto o IM antes de los 60 años. A las mujeres se les preguntó si tomaban algún anticonceptivo oral. Los que informaron fumar tabaco diariamente se clasificaron como fumadores actuales. Los que se clasificaron a sí mismos como «abstinentes de alcohol» o que tomaban menos de un vaso de cerveza, vino o licor se definieron como «abstinencia alcohólica». Se clasificó como «baja actividad física» a los sujetos que informaron menos de una hora de actividad física fuerte por semana. El riesgo Framingham se estimó sobre la base de la edad, el sexo, el colesterol total, el colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc), el tabaquismo y la presión arterial sistólica estratificada por el uso de antihipertensivos de acuerdo con las normas corrientes.

Se comparó el promedio o la prevalencia de cada factor de riesgo entre los grupos mediante análisis de covarianza. Las asociaciones entre el riesgo Framingham y el tipo o la frecuencia de cefalea se evaluaron mediante análisis de regresión logística.

Resultados

En comparación con los sujetos afectados por cefalea no migrañosa, los que presentaban migraña (tanto MSA como MA) se caracterizaron por tener mucha menos edad, mayor nivel educativo, mayor proporción de mujeres, mayor presión arterial diastólica, menor colesterol total, menor HDLc y mayor proporción de abstinencia alcohólica. En comparación con el grupo de MSA, los afectados por MA se caracterizaron por poseer niveles más bajos de HDLc y mayor tendencia a tener un pariente de primer grado con IM a edad temprana.

El riesgo Framingham fue mayor en los tres grupos con cefalea en comparación con los controles, efecto que fue consistente a lo largo de varios niveles del riesgo Framingham y fue más marcado en hombres que en mujeres. Para evaluar cómo los factores asociados con el estilo de vida contribuyeron al riesgo de Framingham desfavorable en el grupo con cefalea, se realizó un análisis que agregó esos factores como covariables. Al ajustar por tabaquismo, índice de masa corporal y actividad física, ninguna asociación permaneció significativa entre el riesgo Framingham y la cefalea no migrañosa o MSA. Para la MA, en cambio, hubo una tendencia opuesta, en la que el ajuste por esos factores fortaleció la vinculación existente. Tanto antes como después de la corrección de los factores relacionados con el estilo de vida, la MA difirió significativamente de la cefalea no migrañosa y la MSA. El ajuste por la frecuencia de cefalea no cambió los resultados. Para todos los grupos afectados, el riesgo Framingham aumentó de manera consistente a mayor frecuencia del síntoma. En particular, los grupos afectados se caracterizaron por alta prevalencia de niveles desfavorables de HDLc, tabaquismo, infarto o IM a edad temprana en algún familiar cercano, alto índice de masa corporal, baja actividad física y abstinencia de alcohol.

Discusión y conclusiones

En concordancia con lo hallado en estudios previos, los autores encontraron que la migraña se asoció con un perfil de RCV desfavorable. La elevación del riesgo fue más pronunciada para MA que para MSA. Una asociación similar se encontró también para la cefalea no migrañosa, dato que, a criterio de los autores, no se había dado a conocer previamente.

Para todos los tipos de cefalea, el riesgo aumentó con la frecuencia del síntoma. Tanto los factores de RCV como la frecuencia de la migraña modifican el riesgo de futuros eventos cardiovasculares en los pacientes afectados por MA, por lo que resulta interesante que ambos parezcan estar relacionados de manera cercana. Sin embargo, es notable que los datos no permitieran diferenciar entre la frecuencia de ataques de migraña y otros tipos de episodios de cefalea en pacientes migrañosos.

Mientras que varios estudios evaluaron la forma en que el perfil de RCV puede afectar el riesgo de eventos isquémicos en individuos con MA, se realizaron pocos intentos para explicar este perfil de mayor riesgo. Notoriamente, se encontró que un estilo de vida menos saludable entre estos sujetos podría explicar por sí solo el mayor riesgo Framingham asociado con cefalea no migrañosa. En contraste, el mayor riesgo asociado con MA pareció ser independiente de tales factores, lo que sugiere un mecanismo subyacente diferente por parte de la MA.

Un posible mecanismo que vincule la cefalea con el perfil de RCV es que la cefalea, en especial si es frecuente, puede llevar a cambios en el estilo de vida, tales como menor actividad física, incremento en el hábito tabáquico o una dieta poco saludable. En la misma línea, un estudio de corte transversal realizado en adolescentes demostró una asociación significativa entre la prevalencia de cefalea y un estilo de vida insalubre, mientras que un estudio longitudinal encontró que los adolescentes con cefalea frecuente tenían una doble tendencia a ser fumadores en la adultez. A la luz de los resultados del presente trabajo, semejante mecanismo podría ser responsable del riesgo elevado asociado con cefalea no migrañosa, mientras que no puede decirse lo mismo respecto de la MA, ya que esta asociación fue independiente de los factores relacionados con el estilo de vida.

Un perfil desfavorable de RCV podría predisponer por sí mismo la aparición de cefalea. La obesidad se ha vinculado con la aparición subsiguiente de cefalea diaria crónica, una asociación que parece ser mayor para la migraña crónica que para la cefalea tipo tensión crónica. Otro estudio encontró que una baja actividad física se asocia con la posterior aparición de cefalea no migrañosa. En este estudio, el mayor riesgo Framingham en los pacientes con cefalea se debió, fundamentalmente, a una mayor prevalencia de tabaquismo y a un perfil de colesterol menos saludable. Mientras el colesterol total fue similar en los pacientes migrañosos y los controles, el nivel de HDLc fue significativamente inferior entre los primeros, en especial entre los que tenían MA. Esto es interesante, ya que se demostró que el HDLc tiene propiedades antiinflamatorias que pueden alterar potencialmente los procesos neurodegenerativos o la percepción del dolor. Los factores de RCV, tales como tabaquismo y dislipidemia, también causan disfunción endotelial, la cual se ha involucrado recientemente en la patogénesis de la migraña.

Otra posibilidad es que haya causas genéticas y ambientales comunes para la cefalea y el perfil desfavorable de RCV. Algunos estudios previos informaron que los pacientes migrañosos tienden a presentar, con mayor frecuencia que los controles, antecedente familiar de IM a edades tempranas. Lo mismo parece cumplirse en esta población, en la que la asociación se restringió a los que tenían MA.

Dado que éste es un estudio de corte transversal, no se pueden sacar conclusiones con respecto a una relación causal entre la cefalea y los factores elevados de RCV.

De acuerdo con estudios previos realizados en la misma población de estudio y en otras poblaciones, se encontró una menor presión arterial sistólica en los sujetos que tenían cefalea que en los controles. Esta asociación no puede explicarse por el uso diferencial de antihipertensivos. Una posible explicación es la hipoalgesia asociada con hipertensión, una noción que se basa en los estudios realizados en animales, en los que se demostró que una mayor presión arterial se relaciona con menor sensibilidad al estímulo doloroso.

El uso de anticonceptivos orales entre las mujeres fue mayor en las que tenían cefalea respecto de los controles, asociación que se restringió a las píldoras con estrógenos. Una vinculación similar se informó para la terapia de reemplazo con estrógenos en mujeres posmenopáusicas, lo que sugiere que la cefalea se desencadena por los niveles elevados y fluctuantes de estrógenos exógenos.

Otros estudios encontraron mayores niveles de glucemia en los pacientes con cefalea que en los controles, y se sugiere que la resistencia a la insulina podría estar involucrada en la patogénesis de la migraña. En la población de este trabajo, la diabetes se asoció más bien con una menor prevalencia de migraña, y esta vinculación negativa fue más aparente en los sujetos de mayor edad o en pacientes diabéticos con mal control de su enfermedad. Una posible explicación es que estos individuos son propensos a tener neuropatía diabética, que puede interferir con los mecanismos neurogénicos periféricos necesarios para desencadenar la migraña.

Los autores concluyen que el presente trabajo demostró que la MA, la MSA y la cefalea no migrañosa se asocian con un perfil cardiovascular desfavorable, pero que diferentes mecanismos parecen subyacer al riesgo elevado en la MA en comparación con otros tipos de cefalea.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Neurología