Mayor Riesgo de Complicaciones Posoperatorias de los Pacientes Diabéticos con Fracturas de Tobillo

• AUTOR : SooHoo N, Krenek L, Eagan M, Zingmond D
• TITULO ORIGINAL : Elevated Risks of Ankle Fracture Surgery in Patients with Diabetes
• CITA : Clinical Diabetes 28(4):166-170, 2010
• MICRO : El riesgo de complicaciones de la cirugía de las fracturas de tobillo es significativamente más elevado en los pacientes con diabetes. Se propone asesoramiento adecuado en el preoperatorio y seguimiento meticuloso e inmovilización posquirúrgica más prolongada para evitar estos potenciales riesgos.

Introducción

Las fracturas de tobillo son una de las lesiones más frecuentes en ortopedia. En la mayor parte de los casos, los resultados de la cirugía son satisfactorios y se obtiene una capacidad funcional similar a la que el paciente presentaba antes de la lesión. Sin embargo, en una minoría de casos, esta fractura se asocia con pronóstico desfavorable que puede desencadenar múltiples cirugías e incluso amputación. Entre los individuos con mayor predisposición a estas complicaciones se incluyen los pacientes con enfermedades asociadas con cicatrización inadecuada, como la diabetes, la arteriopatía periférica y aquellos que reciben tratamiento con corticoides.

En este ensayo, los autores se propusieron evaluar los índices de infecciones del sitio quirúrgico, la reoperación y la amputación después de una cirugía terapéutica en pacientes diabéticos con fracturas de tobillo. Se postuló como hipótesis que el riesgo de estas afecciones es más elevado en los sujetos con diabetes, con especial énfasis en aquellos con complicaciones de esta enfermedad.

Pacientes y métodos

Se obtuvieron datos oficiales acerca de los egresos hospitalarios en el estado de California en el período comprendido entre 1995 y 2005. En cada uno de estos resúmenes se dispuso de hasta 20 procedimientos efectuados durante la internación y 24 diagnósticos correspondientes a la misma etapa. Esta información se clasificó de acuerdo con los parámetros de la novena edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Del mismo modo, se reunieron datos demográficos (raza, etnia, sexo, edad, residencia), de la evolución y del centro de internación.

Se incluyeron los individuos sometidos a una cirugía abierta con fijación interna de una fractura maleolar lateral, bimaleolar o trimaleolar, en tanto que fueron excluidos los individuos que residían fuera de California debido a la imposibilidad de seguimiento.

Se definieron como criterios de valoración, la necesidad de reinternación a corto plazo como consecuencia de complicaciones específicas (infección del sitio quirúrgico, reoperación para revisión, amputación infrapatelar). Entre las variables potenciales predictivas de análisis se consideraron las características demográficas de los pacientes y la presencia de afecciones coexistentes establecidas mediante el índice de comorbilidades de Charlson. Asimismo, en los modelos de análisis se incluyó la cantidad de operaciones efectuadas en cada hospital, su localización y su condición de hospital escuela.

Todos los datos se procesaron con pruebas específicas y se calcularon los odds ratios (OR) respectivos para cada asociación.

Resultados

En el período de análisis, 57 183 pacientes requirieron una reducción abierta con fijación interna como consecuencia de una fractura de tobillo. La media de edad de los sujetos fue de 51 años, con predominio de mujeres (63%). Se diagnosticaron 9 109 fracturas laterales, 25 639 fracturas bimaleolares y 22 435 fracturas trimaleolares. La prevalencia de fracturas expuestas fue de 6.89%.

Los expertos sostienen que la incidencia de diabetes no complicada en la población de estudio alcanzó el 8.24%, mientras que la proporción de individuos con formas complicadas de la enfermedad se estimó en 2.13%. Agregan que las tasas de reinternación dentro de los primeros 90 días como consecuencia de infecciones, necesidad de cirugía de revisión o amputación infrapatelar fueron bajas cuando se consideró todo el grupo de estudio (1.44%, 0.82% y 0.16%, respectivamente). Sin embargo, estos índices resultaron significativamente superiores entre los pacientes con complicaciones de la diabetes (7.71%, 4.43% y 3.86%, en el mismo orden). Los OR respectivos se calcularon en 3.85, 5.09 y 27.6 (p < 0.001 para todos los valores).

La presencia de diabetes no complicada también se asoció con una incidencia significativamente más elevada de complicaciones de la cirugía. De este modo, la tasa de infecciones fue de 3.55% en estos pacientes (OR: 2.46), mientras que los índices de cirugías de revisión y de amputaciones alcanzaron el 1.40% y el 0.51%, en el mismo orden (OR: 1.84 y OR: 6.41, respectivamente).

Discusión y conclusiones

El tratamiento quirúrgico de las fracturas de tobillo es una de las cirugías ortopédicas más frecuentes en la actualidad. Estas lesiones se describen tanto en sujetos jóvenes y sanos como en individuos con múltiples traumatismos y en pacientes ancianos con numerosas comorbilidades. En general, los pacientes más jóvenes se caracterizan por buena evolución, con mejor recuperación funcional; en cambio, los individuos con diabetes suelen presentar múltiples complicaciones posoperatorias. Entre las razones vinculadas con esta diferencia se hace hincapié en la neuropatía periférica, que se correlaciona con alteraciones de la propiocepción y la nocicepción, que se asocian con mayor predisposición a las lesiones. Asimismo, en los pacientes diabéticos se describen tiempos más prolongados de cicatrización, como consecuencia de las anomalías en la producción de factores de crecimiento y en la respuesta angiogénica, así como en la función de los macrófagos, la síntesis del tejido de granulación, la reparación ósea y la migración y proliferación de los fibroblastos.

En el presente análisis, los investigadores intentaron la cuantificación del mayor riesgo de complicaciones en los pacientes diabéticos durante el período posoperatorio. De acuerdo con los resultados obtenidos, la tasa de infecciones del sitio quirúrgico fue significativamente más elevada en estos pacientes, tanto en presencia de complicaciones de la diabetes como en ausencia de estas afecciones. Estos datos coinciden con lo expresado en publicaciones previas, por lo que se destaca la importancia en la planificación meticulosa del período preoperatorio y en el cuidado de las heridas quirúrgicas en la fase posterior a la cirugía en estos pacientes.

Asimismo, se verificó una probabilidad significativamente más elevada de la necesidad de cirugías de revisión en los individuos con diabetes complicada o sin complicaciones. Estos pacientes presentan mayor riesgo de desplazamiento de las fracturas como corolario de las alteraciones en la nocicepción y la propiocepción. Para estos individuos se ha recomendado la inmovilización más prolongada en la fase posoperatoria en relación con los sujetos no diabéticos, así como seguimiento más estrecho para la detección precoz del desplazamiento o las complicaciones del sitio quirúrgico.

La incidencia de amputaciones infrapatelares en los pacientes diabéticos fue acentuada en el grupo de estudio, tanto en presencia de complicaciones de la diabetes (OR: 27.6) como en ausencia de ellas (OR: 6.41). Esta información reviste particular importancia, dado que los sujetos con diabetes no complicada suelen considerarse una población relativamente más sana. Estos datos coinciden con los de algunas publicaciones previas y constituyen un motivo de preocupación, dada la elevada prevalencia de diabetes en la población general.

Aunque reconocen las limitaciones metodológicas del análisis, los expertos manifiestan que los resultados obtenidos confirman y clarifican el mayor riesgo de complicaciones de la reparación quirúrgica de las fracturas de tobillo en los pacientes con diabetes. En consecuencia, proponen un adecuado asesoramiento de esta población en el período preoperatorio, en el que se notifiquen los riesgos potenciales de complicaciones del sitio quirúrgico, nuevas cirugías o amputación. Del mismo modo, se enfatiza en la necesidad de un seguimiento meticuloso y de inmovilización más prolongada para evitar estos potenciales riesgos.

Ref : TRAUMA, ENDO.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Traumatología