Actualizan el Tratamiento de los Pacientes con Eyaculación Retrógrada

• AUTOR : Jefferys A, Siassakos D, Wardle P
• TITULO ORIGINAL : The Management of Retrograde Ejaculation: A Systematic Review and Update
• CITA : Fertility and Sterility 97(2):306-312, Feb 2012
• MICRO : Pese a la existencia de múltiples técnicas de enfoque de los pacientes con eyaculación retrógrada, las limitaciones de los artículos publicados impiden una comparación directa entre estas estrategias. Se recomienda la personalización del abordaje de los pacientes y sus parejas, con elección inicial de los métodos más seguros y menos invasivos.

Introducción

La eyaculación constituye un proceso complejo, que es modulado por reflejos espinales desencadenados a partir de la estimulación táctil de los mecanorreceptores peneanos. Las fases de emisión y expulsión se deben a contracciones de la musculatura del pene, provocadas por acción de fibras simpáticas eferentes de los segmentos medulares T10 a L3. Con el fin de evitar el reflujo de semen a la vejiga, se requiere el cierre del esfínter uretral interno, el cual también es mediado por fibras simpáticas. En este contexto, se define como eyaculación retrógrada (ER) a la afección resultante del cierre insuficiente del cuello vesical, con reflujo de semen a la vejiga, reducción del volumen eyaculado y menor fertilidad. Entre las causas de la ER, se citan las anomalías congénitas, las lesiones de la médula espinal, la exéresis de adenopatías retroperitoneales, la diabetes y la cirugía del cuello vesical.

Entre los recursos terapéuticos en los pacientes con ER, se mencionan el restablecimiento de la eyaculación anterógrada con recursos farmacológicos (estimulación simpática o antagonistas del sistema parasimpático) o quirúrgicos, así como la recuperación de espermatozoides a partir de la orina (REO) para su aplicación en la fertilización in vitro (FIV) o la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (IICE). No obstante, se reconoce la ausencia de normativas para definir la técnica más adecuada para lograr un embarazo. En este ensayo, se presenta una revisión de las distintas intervenciones disponibles para el abordaje de los pacientes con ER en términos de la tasa de embarazos, la tasa de nacidos vivos y el establecimiento de la eyaculación anterógrada.

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda sistemática en las bases de datos Medline y Web of Knowledge con palabras clave específicas, así como una pesquisa manual en revistas biomédicas especializadas. No se aplicaron restricciones por año de publicación.

Se definieron como criterios de valoración a la proporción de tratamientos eficaces de la ER en relación con la fertilidad, el establecimiento de la eyaculación anterógrada y las tasas de embarazos y de nacidos vivos, en el contexto de las dificultades para la comparación de resultados debido a la ausencia de grupos control y a la descripción inadecuada de numerosos estudios. Se aplicaron las normativas MOOSE y PRISMA y se instrumentaron las recomendaciones Cochrane para reducir sesgos.

Resultados

En el análisis se incluyeron 34 estudios, entre los que se reconocieron ensayos de REO (n = 24), tratamiento médico de la ER (n = 6), abordajes quirúrgicos y farmacológicos (n = 2), electroeyaculación, REO y cirugía (n = 1) o de comparación de la REO y tratamiento médico (n = 1).

En los protocolos de REO, se aplicaron métodos de centrifugación con suspensión de muestras de orina posteriores a la eyaculación, por un lado, y técnicas de Hotchkiss (convencional o modificada) o de eyaculación en vejiga llena, por el otro. En 19 ensayos se informaron estrategias de centrifugación y suspensión; en 15 de esos modelos se documentaron las tasas de embarazos y de nacidos vivos. Tras la alcalinización de la orina, se procedió a la obtención de una muestra posterior a la eyaculación mediante micción o cateterismo. La orina fue suspendida, sometida a centrifugación y, tras una segunda suspensión, la muestra se empleó para la inseminación vaginal, FIV, IICE u otros recursos de medicina reproductiva. En 15 de estos ensayos, se informaron tasas de embarazos por ciclo del 15%, con un intervalo de 0% a 100%; con la exclusión del análisis de los ciclos de inseminación intrauterina, la tasa de nacidos vivos por ciclo se estimó en 14%.

Asimismo, la técnica de Hotchkiss consistió en el vaciamiento de la vejiga por medio de cateterismo, con ulterior lavado vesical con solución de Ringer. Tras la posterior eyaculación, se procedió a la obtención de una muestra urinaria por micción o un nuevo cateterismo, para la recolección de los espermatozoides en suspensión para la inseminación artificial. Las modificaciones a la técnica consistieron en cambios en el medio de suspensión o en la modalidad de fertilización. En los 8 ensayos en los que se instrumentó esta metodología, la tasa de embarazos por ciclo alcanzó el 24%; la exclusión de los ciclos de inseminación intrauterina se asoció con tasas del 25%. La tasa de nacidos vivos se estimó en 28% para todos los estudios y en 29% al excluir los ensayos sin inseminación intrauterina.

Solo en 2 protocolos se evaluaron las estrategias de eyaculación en vejiga llena. Si bien las tasas de embarazo fueron superiores a las obtenidas con las restantes técnicas, se advirtió una escasa cantidad de pacientes y una descripción inadecuada del procedimiento.

En relación con el tratamiento farmacológico, se señaló en 9 estudios el uso de agentes simpaticomiméticos (n = 6), anticolinérgicos (n = 4), la asociación de ambos tipos de fármacos (n = 2) o de medicina tradicional china y acupuntura (n = 1). Si bien en la mayoría de estos protocolos no se informaron las tasas de nacidos vivos o embarazos, se utilizó al establecimiento de eyaculación anterógrada como criterio de valoración. La administración de simpaticomiméticos (sinefrina, pseudoefedrina, efedrina, fenilpropanolamina) se vinculó con la aparición de eyaculación anterógrada en el 28% de los pacientes, mientras que la indicación de anticolinérgicos (bromfeniramina, imipramina) logró este objetivo en el 22% de los enfermos. La combinación de estas estrategias permitió alcanzar esta meta en el 39% de los casos (5 sujetos sobre 13 pacientes). En el estudio con 25 enfermos tratados con acupuntura y medicina tradicional, la tasa de eyaculación anterógrada se estimó en 68%. Estas estrategias de tratamiento no se asociaron con efectos adversos significativos. Aunque la asociación de fármacos se vinculó con mejores resultados relativos, la escasa cantidad de participantes no permitió una comparación estadística válida.

Igualmente, se describieron técnicas quirúrgicas, con una proporción muy reducida de participantes. Asimismo, en un estudio se señaló a la electroeyaculación como una estrategia exitosa en el enfoque de los pacientes con ER, mediante la obtención de espermatozoides a partir del volumen eyaculado de forma anterógrada y retrógrada tras la estimulación eléctrica transrectal. La tasa de embarazos fue de 50% (correspondiente a 3 casos sobre 6 procedimientos).

Discusión

Se reconocen diversas estrategias para el abordaje de la ER. La REO ha sido evaluada, en especial, para lograr embarazos; no obstante, estos métodos resultan en general invasivos y requieren de la aplicación posterior de recursos de reproducción asistida. Como contrapartida, en los estudios de tratamiento médico de los pacientes con ER no se describieron las tasas de embarazo, por lo cual no es posible definir conclusiones acerca de su eficacia. En relación con los ensayos de terapia quirúrgica, el número de participantes fue muy reducido y se reconoció el potencial riesgo de cicatrización testicular tras la extracción de espermatozoides de las gónadas. Si bien la electroeyaculación parece una estrategia apropiada para el enfoque de la ER, solo ha sido aplicada en un pequeño grupo de pacientes.

En todos los casos, se dispone de la alternativa posterior de congelamiento de espermatozoides para la FIV o la IICE, aunque el recuento de estos gametos suele ser reducido tras el proceso de descongelado.

Se advierte que el enfoque de los pacientes con ER debe ser personalizado, con evaluación previa de la capacidad fértil de la pareja. Se propone el comienzo del abordaje mediante recursos no invasivos, como la administración de fármacos para lograr la eyaculación anterógrada con concepción natural. Este método se asocia con baja proporción de efectos adversos y reducción de los costos y riesgos de la reproducción asistida. La eyaculación en vejiga llena es otra estrategia de baja invasividad. En caso de resultados no satisfactorios, pueden sugerirse otras técnicas, entre las cuales los métodos quirúrgicos constituyen una opción de última elección, en especial en sujetos con un testículo único, debido al riesgo de lesión gonadal.

Conclusiones

Los autores admiten que, a pesar de la existencia de múltiples técnicas de enfoque de los pacientes con ER, las limitaciones de los artículos publicados impiden una comparación directa entre las distintas estrategias. Se recomienda la personalización del abordaje de los pacientes y sus parejas, con elección inicial de los métodos más seguros y menos invasivos.

Ref :UROLOG.

Especialidad: Bibliografía - Urología