Proponen la Elección de la Terapia Inicial de los Síntomas del Tracto Urinario Inferior en Función de una Escala Validada

• AUTOR : Liao C, Lin V, Kuo H y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Therapeutic Effect of Alpha-Blockers and Antimuscarinics in Male Lower Urinary Tract Symptoms Based on the International Prostate Symptom Score Subscore Ratio
• CITA : International Journal of Clinical Practice 66(2):139-145, Feb 2012
• MICRO : Se propone como opción segura y factible la elección del tratamiento inicial de los síntomas del tracto urinario inferior con antimuscarínicos o antagonistas alfa-adrenérgico en función del cociente entre los síntomas miccionales y de almacenamiento en la escala IPSS.

Introducción

Entre los síntomas del tracto urinario inferior se destacan las manifestaciones relacionadas con la micción y la retención de orina. Aunque la mayoría de los tratamientos de estos síntomas urinarios en los varones se focalizan en el uso de antagonistas alfa-adrenérgicos, la utilización de antimuscarínicos como monoterapia o en asociación con alfabloqueantes representa una alternativa segura y eficaz para el abordaje de estos síntomas en los individuos sin incremento del residuo posmiccional (RPM). En la actualidad, se propone la indicación de monoterapia con antimuscarínicos en pacientes de sexo masculino con síntomas de tracto urinario inferior asociados con el almacenamiento de orina, en ausencia de manifestaciones miccionales u obstrucción al flujo vesical (OFV). Como contrapartida, en aquellos pacientes con OFV relevante se prefiere la combinación de antimuscarínicos y alfabloqueantes, o bien su indicación secuencial. La elección del tratamiento se fundamenta en parámetros, como el antígeno prostático específico (PSA), el volumen prostático total, el flujo urinario máximo (Qmáx) y el RPM. No obstante, no se ha definido un valor umbral para estas variables en términos de especificar una contraindicación para el uso de antimuscarínicos.

En este contexto, se señala que el International Prostate Symptom Score (IPSS) incluye un total de 7 preguntas relacionadas con síntomas miccionales (subescala IPPS-V: vaciamiento incompleto, intermitencia, chorro miccional débil, esfuerzo para la micción) o vinculados con el almacenamiento (subescala IPPS-S: poliaquiuria, urgencia, nocturia). Se ha demostrado en modelos previos que el cociente IPPS-V/S es un parámetro útil para diferenciar las alteraciones de la micción de las anomalías en el almacenamiento de orina en sujetos con disfunción de la vía urinaria inferior. En este ensayo, se describen los resultados de la terapia con antimuscarínicos o alfabloqueantes en una cohorte de enfermos con síntomas del tracto urinario inferior que fue dividida en función de los valores del cociente IPSS-V/S.

Pacientes y métodos

Participaron del estudio sujetos de al menos 40 años con un puntaje IPSS total no menor de 8 puntos. Se obtuvieron las puntuaciones de las subescalas IPPS-V e IPPS/T y se determinaron los valores iniciales del volumen prostático, el índice de la zona de transición, el Qmáx, el RPM, la concentración de PSA y el índice de calidad de vida. Se excluyeron del análisis aquellos individuos con cáncer genitourinario, retención urinaria aguda o crónica, diabetes, neuropatías, infección urinaria, tacto rectal anormal o niveles de PSA superiores a 10 ng/ml.

Se dividió a la cohorte en 2 subgrupos, para recibir ya sea 4 mg/día de doxazosina (cociente IPSS-V/S > 1) o bien 4 mg/día de tolterodina (cociente IPSS-V/S < 1), en forma independiente del volumen prostático, el índice de la zona de transición, el Qmáx, el RPM y el PSA. Se repitió en forma periódica la determinación de los puntajes IPSS, la calidad de vida, el Qmáx, el volumen miccional y el RPM. Los síntomas subjetivos se cuantificaron mediante una escala global validada de respuesta (EGVR), graduada de -3 puntos (deterioro significativo) a +3 puntos (mejoría significativa). Se definió como respuesta clínica a un puntaje EGVR > 1 punto después del tratamiento. En los sujetos con una puntuación inferior a 1 punto tras 1 mes de administración de la medicación, se ofreció la terapia combinada con antimuscarínicos y alfabloqueantes.

Los datos reunidos se procesaron con métodos estadísticos y se consideró como significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

En esta cohorte de 395 participantes, 279 sujetos presentaron un cociente IPSS-V/S > 1 y otros 116 enfermos se caracterizaron por un cociente IPSS-V/S < 1. Ambos subgrupos no se diferenciaron en los datos iniciales relacionados con la edad, la calidad de vida, el RPM, el índice de la zona de transición, el PSA o el volumen urinario.

Se comprobó que, tras 1 mes de tratamiento farmacológico, el 76.7% de los sujetos que recibieron tolterodina y el 78.1% de los participantes tratados con doxazosina presentaron respuesta clínica. En ambos subgrupos, se demostró un descenso de los puntajes totales del IPSS y de la subescala IPSS-S, con mejoría significativa de la calidad de vida en el primer mes y a los 3 meses. No obstante, solo en los sujetos tratados con doxazosina se advirtió un incremento significativo del Qmáx y del volumen urinario, con reducción también significativa del VPM y el puntaje IPSS-V. Asimismo, ninguno de los pacientes que recibió doxazosina experimentó dificultades para la micción; no se informaron casos de retención urinaria para ninguno de los esquemas de tratamiento. Los efectos adversos más frecuentes en el grupo de terapia con tolterodina fueron la xerostomía, las alteraciones de la visión, la xeroftalmía y la constipación; en los pacientes tratados con doxazosina, se mencionaron mareos, debilidad general y palpitaciones.

Cuando se compararon los parámetros iniciales de los sujetos con un puntaje EGVR > 1 o bien menor a 1 después del tratamiento, se señaló que aquellos con mayor Qmáx inicial que recibieron tolterodina y aquellos con mayor índice de la zona de transición inicial que recibieron doxazosina tenían una mayor probabilidad de presentar un puntaje EGVR > 1. Además, el deterioro del puntaje IPSS-V y el incremento del RPM tras la terapia con tolterodina se describió en el 17.2% y el 19.1%, en ese orden. En los individuos de más de 70 años, se comprobó una asociación significativa entre esta terapia y un RPM elevado.

Discusión

En este ensayo se informó una respuesta satisfactoria para la aplicación del cociente IPSS-V/S como parámetro para definir la terapia inicial de los síntomas del tracto urinario inferior en los varones. Los promedios de los puntajes de la escala IPSS (total) y de la subescala IPSS-S se redujeron, con incremento significativo de la calidad de vida para ambas estrategias terapéuticas evaluadas. Asimismo, no se verificó un aumento significativo del RPM o casos de retención aguda de orina tras la indicación inicial de tolterodina en sujetos con cociente IPSS-V/S < 1.

Igualmente, la administración de alfabloqueantes se vinculó con una reducción del puntaje total IPSS y con un incremento del Qmáx. Los resultados objetivos y el perfil de efectos adversos fueron similares a los datos informados en estudios previos. Si bien no se dispuso de un grupo control, se señala que la monoterapia con doxazosina parece una estrategia eficaz y segura en varones con un cociente IPSS-V/S > 1.

Se admite que, en el presente ensayo, la monoterapia con antimuscarínicos en individuos con un cociente IPSS-V/S < 1 y un RPM de alrededor de 40 ml se asoció con resultados satisfactorios; la discrepancia con otros modelos previos podría atribuirse a diferencias en los criterios de inclusión en los distintos trabajos. Se destaca que el cociente IPSS-V/S parece un mejor parámetro, en comparación con el RPM, para la detección de OFV significativa y definir la potencial elección de antimuscarínicos como terapia de primera línea.

Se destaca que la edad mayor de 70 años se asoció con una mayor probabilidad de un RPM elevado (no menor de 50 ml), si bien otros factores iniciales, como el RPM, el volumen prostático, el puntaje total IPSS, el PSA y el Qmáx no se correlacionaron en forma destacada con un deterioro de la puntuación IPSS-V o un incremento del RPM final. En ensayos previos, se ha informado que la mayor edad es un factor de riesgo para la progresión de la hiperplasia prostática benigna; aunque se recomienda precaución en el agregado de antimuscarínicos a la terapia en individuos mayores de 70 años con OFV.

Conclusiones

La elección del tratamiento inicial de los síntomas del tracto urinario inferior en función del cociente IPSS-V/S parece una opción segura y factible. Este parámetro representa una alternativa para optar entre la indicación de doxazosina (cociente IPSS-V/S > 1) o tolterodina (cociente IPSS-V/S < 1). Los antimuscarínicos, de todos modos, deberían emplearse con precaución en los individuos mayores de 70 años.

Ref : UROLOG, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Urología