Evalúan la Eficacia, la Rapidez de Acción y la Tolerabilidad del Diclofenac Potásico en Sobres en el Tratamiento de la Migraña

• AUTOR : Diener H, Montagna P, Edson K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Efficacy and Tolerability of Diclofenac Potassium Sachets in Migraine: A Randomized, Double-Blind, Cross-Over Study in Comparison with Diclofenac Potassium Tablets and Placebo
• CITA : Cephalalgia 26(5):537-547, May 2011
• MICRO : La terapia con sobres de diclofenac potásico para la crisis de migraña parece asociarse con alta eficacia, en el contexto de un inicio del efecto analgésico desde los 15 minutos de su administración.

Introducción

La migraña es un trastorno doloroso común que afecta a cerca de un 10% a 14% de la población, en especial a las mujeres. Los ataques de migraña se suelen tratar con antiinflamatorios no esteroides (AINE) y analgésicos comunes. Los agentes específicos para la migraña incluyen los alcaloides ergotamínicos y los triptanos.

El diclofenac es un AINE potente que por muchos años se usó para tratar enfermedades inflamatorias, degenerativas y reumatológicas. Además, se emplea para los dolores no reumáticos, postraumáticos, posoperatorios y para el dolor en la migraña. El diclofenac en tabletas se encuentra disponible como sales de potasio o de sodio. La sal de potasio de diclofenac tiene mayor solubilidad en agua que la de sodio y se absorbe con mayor rapidez; por lo tanto, se emplea para tratar las condiciones que requieren una acción rápida como la migraña. Diversos ensayos aleatorizados y a doble ciego establecieron la eficacia de 50 mg de diclofenac potásico (DP) en tabletas para tratar la migraña, en tanto que un estudio previo demostró que la respuesta de la cefalea se verificó en un 22%, 39% y 44% de los sujetos tratados con placebo y con 50 mg y 100 mg de DP en tabletas, respectivamente. La tolerabilidad del DP y el placebo fue similar y, aún más, el DP en tabletas tuvo eficacia similar al sumatriptán pero con un comienzo más rápido de la acción.

El DP en sobres es una nueva fórmula bebible que contiene 50 mg de droga activa y que se desarrolló para el dolor agudo y los ataques de migraña. Cada sobre contiene un polvo que se disuelve en agua y que el paciente bebe. La ventaja esperada de estos sobres consiste en la aparición más rápida del efecto analgésico que las tabletas.

Métodos

El presente fue un ensayo aleatorizado, a doble ciego, multicéntrico y de diseño cruzado que comparó 50 mg de DP en sobres con 50 mg de DP en tabletas y placebo en hombres y mujeres de 18 a 65 años que presentaban episodios de migraña con aura o sin ella y sin intervalos de cefalea entre los ataques de migraña. Para ser incluidos, los sujetos debían haber presentado la enfermedad durante al menos un año y 2 a 6 episodios de migraña por mes durante los 3 meses previos. No fueron seleccionadas las mujeres embarazadas, puérperas o con posibilidad de embarazo.

Fueron excluidos los individuos que tenían otro tipo de migrañas (por ejemplo, durante el período menstrual) o bien los que recibieron medicación dentro de las 48 horas previas al estudio. Se permitió el tratamiento profiláctico previo en los casos en que el esquema era de dosis constante y que no empleaban más de un fármaco. Tampoco se incluyeron pacientes con hipersensibilidad conocida a los AINE, insuficiencia renal, cardíaca o hepática grave o úlcera gastroduodenal en actividad.

Se determinó que los participantes trataran 3 ataques de migraña en sus casas, con una secuencia predeterminada de tratamiento aleatorizado, es decir, un esquema para cada episodio: DP en tabletas, DP en sobres y placebo. Los pacientes registraron los parámetros de la eficacia y la seguridad durante un período de 8 horas. Se anotó la intensidad de la cefalea antes de tomar la medicación en estudio en las horas 1, 2 y 8 posteriores a las dosis con una escala verbal (ninguna, leve, moderada e intensa). Además, esta intensidad se evaluó según una escala visual analógica (EVA) de 100 mm en distintos horarios. También se documentó la presencia de síntomas acompañantes (como náuseas, vómitos y fotofobia), la habilidad en el trabajo y la necesidad de medicación de rescate.

Resultados

De un total de 328 pacientes de 21 centros, 317 recibieron al menos un tratamiento (291 tomaron DP en sobres, 298 DP en tabletas y 299 placebo, es decir, que fueron tratados 888 ataques) y 274, los tres tratamientos. Cuarenta y tres sujetos abandonaron la medicación. Sólo se verificaron diferencias ligeras en cuanto a los datos demográficos y los datos iniciales de los episodios de migraña.

Dos horas después de tomar la medicación en estudio, un 24.7% de la población tratada con DP en sobres se encontró libre de dolor, en comparación con un 18.5% de los pacientes que recibieron DP en tabletas y el 11.7% asignado a placebo. Las diferencias entre el tratamiento activo y el placebo fueron estadísticamente significativas. La eficacia de los sobres de DP también fue de mayor significación estadística que las tabletas.

El 24.2% de los pacientes estuvo libre de dolor con DP en sobres, en comparación con un 17.0% con DP en tabletas y 12.5% con placebo. De nuevo, el DP en sobres fue más eficaz estadísticamente que el placebo y las tabletas de DP.

El número necesario de pacientes a tratar para lograr un caso libre de dolor a las 2 horas fue de 7.75 para el DP en sobres y 15.83 para el DP en tabletas, ambos en comparación con placebo.

El número de pacientes que mostraron respuesta al tratamiento de la cefalea a las 2 horas fue del 46.0% con DP en sobres, en comparación con un 41.6% con DP en tabletas y un 24.1% con placebo. Las tasas correspondientes al DP en sobres y tabletas también fueron de mayor significación estadística que el placebo, pero no hubo diferencias significativas entre ambos tipos de DP.

Tanto para la respuesta sostenida de la cefalea como para la ausencia de dolor, el DP en sobres y en tabletas fue más eficaz que el placebo. Más aún, el DP en sobres fue más eficaz en términos estadísticos que el DP en tabletas en cuanto a las tasas de respuesta sostenida de la cefalea y de ausencia de dolor.

El promedio de reducción de la intensidad de la cefalea en la EVA durante las primeras 2 horas luego de la administración de la medicación fue de 16.6 mm, 11.5 mm y 7.0 mm en la EVA para DP en sobres, DP en tabletas y placebo, respectivamente. Los sobres y las tabletas de DP fueron estadísticamente más eficaces que el placebo, y los sobres de DP también fueron más eficaces que las tabletas. Durante las primeras 4 y 8 horas se verificó que tanto el DP en tabletas como el DP en sobres fueron más eficaces que el placebo en el promedio de la reducción de la intensidad de la cefalea en la EVA. Más aún, se observó que el promedio de reducción de la intensidad de la cefalea en la EVA con el DP en sobres fue la más alta durante cada período, y la diferencia con el DP en tabletas fue estadísticamente significativa únicamente durante las primeras 4 horas. El efecto de reducción de la cefalea medida por la EVA se mantuvo durante las 8 horas de observación. El tiempo de aparición del efecto analgésico fue de 15 minutos para el DP en sobres y de 60 minutos para el DP en tabletas. Para ambos tratamientos, las reducciones en la intensidad de la cefalea verificada por la EVA fueron de mayor significación estadística que el placebo en todos los momentos desde la aparición del efecto hasta las 8 horas.

El DP en sobres y el DP en tabletas fueron más eficaces que el placebo en la reducción del porcentaje de pacientes que experimentó náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia. Sin embargo, las diferencias entre ambas terapias activas no resultaron significativas; el porcentaje de casos libres de síntomas acompañantes fue de 41.9% con DP en sobres, 40.5% con DP en tabletas y 29.6% con placebo.

La habilidad en el trabajo luego de 2 horas de haber tomado la medicación fue marcadamente mejorada con DP en sobres y en tabletas, con los peores resultados observados en este aspecto con el uso de placebo. El porcentaje de enfermos que mejoró a las 2 horas respecto del comienzo del estudio fue del 50% con DP en sobres, 42.7% con DP en tabletas y 26.5% con placebo. Además, la proporción de sujetos con incapacidad leve o grave y requerimiento de reposo en cama se redujo a las 2 horas tanto con DP en sobres como en tabletas. Hubo una diferencia sustancial entre los pacientes que requirieron reposo en cama, ya que sólo un 7.6% de los que tomaron DP en sobres lo manifestó, en comparación con un 15.2% y un 20.8% de los que recibieron DP en tabletas o placebo, respectivamente.

El uso de medicación de rescate se restringió voluntariamente durante las primeras 2 horas, pero a las 3 horas de la dosis un 27.8% de los sujetos que recibieron placebo informó de la necesidad de su ingesta, en comparación con un 17.2% y un 21.1% de los asignados a DP en sobres y tabletas, respectivamente.

Ningún paciente tuvo un evento adverso grave y no surgieron problemas de seguridad durante el estudio. Se informó un total de 83 eventos adversos: 20 en los pacientes asignados al DP en sobres, 17 en los sujetos que recibieron DP en tabletas y 32 en el grupo placebo. Los efectos adversos más frecuentes fueron las molestias gastrointestinales (diarrea, dispepsia, vómitos). Sólo 10 eventos adversos fueron de intensidad, tales como vómitos y parestesias orales en los pacientes tratados con DP en sobres y mareos y vértigo en aquellos que recibieron DP en tabletas.

Discusión y conclusiones

Los resultados del presente estudio demostraron claramente la eficacia y la tolerabilidad de la fórmula en sobres de 50 mg de DP para el tratamiento del dolor asociado con la migraña. Los sobres de DP fueron superiores al placebo e incluso más eficaces que las tabletas en cuanto al criterio principal de valoración de ausencia de dolor a las 2 horas posteriores a la dosis y para los criterios secundarios de valoración de ausencia sostenida de dolor y respuesta sostenida de la cefalea. No hubo diferencias significativas entre los dos tratamientos activos respecto del número de pacientes que logró la respuesta; los autores esperaban esto, ya que es probable que los sujetos hubieran tenido al menos cierto grado de analgesia a las 2 horas con ambas formas de DP. Se observó una diferencia clara en la aparición del efecto analgésico a favor del DP en sobres y la reducción de la cefalea con esta misma fórmula se mantuvo a lo largo de 8 horas.

Los ensayos clínicos previos que usaron tabletas de DP han determinado su eficacia y una acción más rápida que el sumatriptán o la ergotamina más cafeína. Este trabajo aportó datos convincentes de que el DP en sobres es un tratamiento aun más rápido y eficaz para la migraña que el DP en tabletas.

El criterio principal de valoración de ausencia de dolor a las 2 horas obtenido con los sobres de DP (24.7%) y el número necesario de pacientes a tratar (7.75) fueron comparados indirectamente con los resultados de otros ensayos clínicos que usaron triptanos. El número de pacientes libres de dolor a las 2 horas varió de 11.6% (frovatriptán) a 40.8% (rizatriptán), y el número necesario de pacientes a tratar corregido con placebo fue de 11.3 y 3.2, respectivamente. Se ha establecido una analgesia de eficacia similar entre 50 mg de DP en tabletas y 100 mg de sumatriptán. Según los investigadores, se necesitan más estudios que definan si los triptanos tienen mayor eficacia analgésica en la migraña que la aspirina común o el resto de los AINE.

El esquema de dosis recomendado para 50 mg de DP en tabletas para lograr la analgesia permite una dosis repetida de hasta tres veces por día. Como se espera en un ensayo de dosis única, el uso de medicación de rescate aumentó luego de las 2 horas posteriores a la dosis para todos los tratamientos, pero fue mayor con placebo que con los fármacos activos.

El perfil de seguridad del diclofenac es similar a otros AINE y los eventos adversos más frecuentes estuvieron relacionados con síntomas gastrointestinales. Sin embargo, los efectos adversos digestivos conocidos para diclofenac no fueron informados con mayor frecuencia entre los pacientes que tomaron la droga activa respecto del placebo; de hecho, fueron más frecuentes, junto con los más graves, con placebo. Los efectos adversos más raros observados, como urticaria y hematuria, tuvieron una incidencia menor al 1%.

Los autores concluyen señalando que los resultados demostraron que los sobres de DP ofrecen beneficios clínicos importantes en los pacientes que presentan migraña, dado que aportan un tratamiento más eficaz con mayor rapidez en el comienzo de la acción analgésica al compararlos con las tabletas de DP.

Especialidad: Bibliografía - Neurociencias