La Denervación Renal Parece Util para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial Resistente

• AUTOR : Knöll R
• TITULO ORIGINAL : Renal Denervation and Treatment of Hypertension
• CITA : High Blood Pressure & Cardiovascular Prevention 19(1):5-9, 2012
• MICRO : La ablación simpática renal percutánea por catéter parece una alternativa terapéutica eficaz y segura para los pacientes con hipertensión arterial que no responde al tratamiento farmacológico óptimo.

Introducción

La hipertensión arterial (HTA), un trastorno sumamente frecuente en todo el mundo, representa un importante factor de riesgo de enfermedad coronaria y cerebrovascular. Sólo unas pocas formas de HTA son monogénicas; en la mayoría de los casos, en cambio, el trastorno obedece a múltiples factores. Las modificaciones en los hábitos de vida y la terapia farmacológica son esenciales para reducir las cifras de la presión arterial (PA) y disminuir, así, el riesgo de eventos cardiovasculares. En términos del tratamiento farmacológico, sin embargo, los efectos adversos asociados con los agentes antihipertensivos y la falta de adhesión a la terapia son algunos de los factores que explican por qué un porcentaje considerable de pacientes con HTA no logra los valores deseados de PA.

El sistema nervioso autonómico tiene una participación decisiva en la fisiopatología y la progresión de la HTA; las fibras nerviosas simpáticas inervan todos los órganos involucrados en la regulación de la PA: el corazón, los vasos y los riñones. Las fibras eferentes simpáticas y las fibras sensitivas aferentes de los riñones influyen en el control cerebral y renal de la PA.

La resistencia ocasional a los fármacos antihipertensivos motivó un interés especial por el sistema nervioso autonómico, como posible objetivo terapéutico. De hecho, la reducción de la actividad simpática mediante cirugía se asocia con reducción significativa de la PA a expensas, sin embargo, de múltiples efectos adversos.

Fisiología, modelos experimentales y aplicaciones precoces de la denervación renal en los pacientes con HTA

Las fibras nerviosas simpáticas posgangliónicas inervan y regulan la función de la vasculatura renal, los túbulos y el sistema yuxtaglomerular. La activación simpática se asocia con retención de volumen mediante la reabsorción tubular de sodio, reducción del flujo circulatorio renal, secundaria a la vasoconstricción y liberación de renina en el aparato yuxtaglomerular; en consecuencia, se produce la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Los resultados de 2 estudios recientes han sugerido que la producción renal de norepinefrina también desempeñaría un papel fisiopatológico importante en la HTA esencial.

La isquemia renal, la hipoxia y el estrés oxidativo son algunos de los factores asociados con la activación de las señales provenientes de las fibras renales sensitivas y, por ende, con el aumento de la actividad simpática eferente; los efectos desfavorables no sólo se producen a nivel renal sino también sobre el corazón y la vasculatura. En conjunto, los hallazgos sugieren, por lo tanto, que la actividad simpática renal podría ser un objetivo terapéutico útil en algunos pacientes con HTA.

Diversos grupos evaluaron la utilidad de la denervación renal para el tratamiento de la HTA en distintos modelos animales, así como también en ciertas situaciones patológicas, tales como la HTA, la insuficiencia renal y las enfermedades renales.

En los seres humanos, la HTA habitualmente se asocia con sobrepeso u obesidad, de allí la necesidad de disponer de modelos experimentales de HTA relacionada con la obesidad. Así, en perros alimentados con una dieta rica en grasas, la denervación renal redujo la retención de sodio en un 50% y evitó el aumento de la PA.

En otro estudio, la rizotomía evitó la HTA en un modelo murino de insuficiencia renal crónica e HTA. Los mismos resultados se observaron en ratas tratadas con inyecciones unilaterales de fenol, asociadas con HTA. Sin embargo, añade el experto, no todas las formas de HTA se vinculan con hiperactividad simpática; por ejemplo, en la HTA inducida por angiotensina II, la denervación renal no modifica los valores de la PA.

Las primeras cirugías destinadas a reducir la actividad simpática en pacientes con HTA se realizaron en las décadas del 20 y el 30; los resultados que se lograban en ese entonces dependían fuertemente de la técnica aplicada. La esplacnicectomía extrapleural supradiafragmática y la esplacnicectomía más intensiva se asociaron con efectos favorables sobre los órganos afectados por la HTA, tales como la retina, el corazón y los riñones. Sin embargo, la remoción de los ganglios simpáticos, en los cuales se originan las fibras posgangliónicas renales, fue una estrategia más eficaz, ya que indujo reducción de la PA en aproximadamente el 76% de los pacientes. Asimismo, los pacientes tratados de esta forma presentaron mejoría sustancial de las cefaleas y de la angina de pecho, manifestaciones clínicas asociadas con la HTA. El procedimiento también disminuyó la incidencia de eventos cerebrovasculares. Empero, los índices de complicaciones vinculados con estas primeras modalidades de intervención fueron muy elevados y la denervación extensa se asoció con morbilidad grave a largo plazo. Los efectos adversos más frecuentes incluyeron la impotencia, las dificultades para deambular, la hipotensión postural y el síncope.

Importancia de la denervación renal en los seres humanos: procedimientos mediante catéter

La introducción de fármacos antihipertensivos altamente eficaces, como los diuréticos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores de la angiotensina, los bloqueantes de los canales de calcio, los beta bloqueantes, los antagonistas de la aldosterona y los bloqueantes de los receptores alfa1 adrenérgicos generó falta de interés por los procedimientos quirúrgicos, ya que estos agentes se asocian con reducción significativa de la PA en la mayoría de los pacientes. No obstante, en una minoría se requieren alternativas adicionales.

La ablación de los nervios renales por radiofrecuencia mediante cateterismo es una opción en este sentido. En 2 estudios, el procedimiento fue seguro y eficaz. En ambos se incluyeron pacientes con HTA con resistencia al tratamiento farmacológico (falta de respuesta al uso combinado de al menos 3 agentes antihipertensivos de diferente clase, en dosis adecuadas). En estos estudios, los pacientes fueron sometidos a radiofrecuencia percutánea por catéter; la denervación simpática renal se confirmó mediante la determinación de los niveles renales de noradrenalina. El procedimiento se asoció con reducción importante y sostenida de la PA sin efectos adversos de consideración. En otro ensayo, 106 pacientes con HTA resistente fueron asignados a denervación renal (n = 52) o al tratamiento convencional (n = 54). La denervación se asoció con disminuciones sustanciales de la PA sistólica y diastólica. En el 84% de los pacientes se comprobó una reducción de la PA de por lo menos 10 mm Hg. No se registraron efectos adversos.

Sin embargo, debido a que la incidencia y la prevalencia de la HTA aumentan en relación con la edad, es importante analizar la eficacia y la seguridad del procedimiento en este grupo; asimismo, es necesario conocer si la HTA sostenida y los efectos secundarios en la vasculatura modifican la evolución de la ablación simpática. También se debe analizar la influencia de los genes involucrados en la HTA en la respuesta al tratamiento. Por ejemplo, en un estudio publicado en 2010, el 84% de los pacientes respondió favorablemente; las causas asociadas con la falta de respuesta en el 16% restante todavía no se conocen. Seguramente, la exclusión de los pacientes con hiperaldosteronismo primario, que pueden ser tratados con espironolactona de manera eficaz, aumentaría los índices de eficacia. También deberá evaluarse la respuesta en los sujetos con HTA sistólica o HTA diastólica aislada. Además, debido a que los IECA ocasionalmente se asocian con estenosis de la arteria renal, en los estudios futuros debe analizarse la influencia del tratamiento previo con inhibidores del SRAA sobre la eficacia de la ablación simpática. El efecto de la terapia previa con bloqueantes alfa1 adrenérgicos es otro aspecto que merece mayor investigación. En cualquier caso, los efectos a largo plazo deberán ser específicamente analizados. En caso de confirmarse el beneficio de la ablación por radiofrecuencia podrían utilizarse otras técnicas, por ejemplo ultrasonido, microondas, láser o crioterapia. La ablación por catéter, sin embargo, no es apta para los pacientes con índice de filtración glomerular inferior a 45 ml/minuto ni para aquellos con alteraciones anatómicas.

Conclusiones y perspectivas futuras

La denervación simpática renal es un procedimiento mínimamente invasivo, eficaz y seguro. Sin embargo, se requiere más investigación para conocer la evolución a largo plazo en términos del control de la PA y los efectos adversos. En el futuro también deben evaluarse procedimientos alternativos, por ejemplo, la estimulación de los barorreceptores de la carótida, la terapia génica y la utilización de células madre, concluye el investigador.

Ref : CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología