Actualizan el Tratamiento Farmacológico de la Dependencia de los Opioides

• AUTOR : Tetrault J, Fiellin D
• TITULO ORIGINAL : Current and Potential Pharmacological Treatment Options for Maintenance Therapy in Opioid-Dependent Individuals
• CITA : Drugs 72(2):217-228, 2012
• MICRO : La dependencia de los opioides es una enfermedad crónica con reconocidas bases neurobiológicas. Se dispone de diversas estrategias farmacológicas (agonistas completos o parciales, antagonistas) para su abordaje clínico.

Introducción y epidemiología

La dependencia a los opioides (DO) es una enfermedad crónica y recurrente con numerosas complicaciones potenciales. Para la terapia de la DO se requiere un estudio de los componentes neurobiológicos y sociales que caracterizan a esta afección.

La DO es definida en el Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders como una enfermedad en la cual no sólo se reconoce dependencia física a los opioides (con tolerancia y signos de abstinencia), sino también una pérdida del control de su utilización.

Se estima que existen más de 15 millones de personas que emplean opioides de forma ilícita en todo el mundo, de los cuales 11 millones son consumidores de heroína. Los opioides son las principales drogas de abuso en Asia, Europa y Oceanía. Asimismo, en algunos países, se observa un incremento del abuso de los opioides de prescripción farmacéutica.

Bases neurobiológicas

La exposición a los opioides se asocia con cambios en las vías dopaminérgicas en algunas regiones del prosencéfalo, como el núcleo accumbens y el área ventral del tegmento. El uso crónico de opioides se vincula con variaciones en los receptores acoplados con proteínas G y en la síntesis de segundos mensajeros y proteína quinasas que intervienen en las acciones de refuerzo de estos fármacos. Como consecuencia de estas alteraciones, se comprueba hipersensibilidad del sistema cerebral de recompensa, la cual desencadena en el paciente un deseo patológico de consumo, en forma independiente de la presencia de síntomas de abstinencia. Por lo tanto, se describen conductas compulsivas para la utilización de estos productos.

Fundamentos para el tratamiento

Las modificaciones neurobiológicas que caracterizan a los pacientes con DO permiten la aplicación de un modelo de enfermedad crónica para explicar el fenómeno de dependencia. Asimismo, fundamentan la necesidad de un abordaje farmacológico a largo plazo para estabilizar estos complejos sistemas bioquímicos. Si bien la detoxificación puede formar parte del plan de tratamiento, estas estrategias no resultan eficaces por sí solas para asegurar la abstinencia a largo plazo en la mayoría de los enfermos. Se admite, de todos modos, que el tratamiento farmacológico de mantenimiento en dosis apropiadas parece reducir el uso ilícito y las manifestaciones de abstinencia, así como las consecuencias adversas de la utilización de estos fármacos.

Se cita que el abordaje farmacológico de la DO requiere la implementación conjunta de asesoramiento psicosocial. El tipo, la intensidad y la frecuencia de aplicación de estas estrategias es motivo de investigación.

Terapia con agonistas opioides

La administración de un tratamiento de mantenimiento con agonistas opioides se considera un recurso relevante en el enfoque de los pacientes con DO y se ha vinculado con mayor cumplimiento terapéutico, mejores niveles de abstinencia, optimización de la funcionalidad psicosocial y facilitación del abordaje de afecciones comórbidas.

La metadona es un opioide sintético con efectos agonistas sobre el receptor µ. Este fármaco se correlaciona con gran afinidad por este receptor, con el cual permanece unido en forma variable durante 24 a 48 h después de la administración. En los primeros ensayos, se informó que la indicación de metadona, en las dosis adecuadas, se relaciona con una supresión del deseo patológico de consumo de opioides, aboliución de los efectos euforizantes de los opioides exógenos (denominado bloqueo narcótico) y estabilización del desempeño psicosocial. El bloqueo narcótico hace referencia a la utilidad de la administración de los agonistas opioides en una única dosis diaria adecuada, con el fin de impedir la euforia asociada con estos fármacos y la modulación del ciclo euforia-necesidad de consumo que se relaciona con la pérdida de control del uso de estos productos. En la práctica clínica, se indica a los pacientes una dosis relativamente reducida de metadona, con titulación cuidadosa de la dosificación hasta obtener el bloqueo narcótico. Cuando se identifica una dosis estable, se intenta el mantenimiento de ese esquema de tratamiento en la mayor parte de los casos. La eficacia de la metadona en el enfoque de la DO ha sido demostrada en numerosos estudios observacionales y experimentales. La dosis apropiada para el tratamiento de mantenimiento es individual; se estima que la indicación diaria de 80 a 120 mg se asocia en general con bloqueo narcótico.

Entre los efectos adversos de la terapia con metadona se señalan la constipación, la sudoración excesiva, los mareos y la reducción de la libido. En modelos recientes se ha señalado un mayor riesgo de prolongación del intervalo QT del electrocardiograma ante la administración de dosis elevadas. Dado que se trata de un agonista opioide, se advierte el riesgo de sobredosis en los sujetos sin antecedentes de consumo de estos fármacos cuando la metadona se emplea con fines no vinculados con el tratamiento. Se agrega que el metabolismo de la metadona es lento, con una vida media variable en función de factores individuales de cada paciente y del uso simultáneo de otros fármacos. Se describen interacciones con otros productos, entre los que sobresalen los antirretrovirales, la rifampicina, los antimicóticos sistémicos y algunos antibióticos.

Por otra parte, la buprenorfina es un agonista parcial de elevada afinidad por los receptores mu, pero un antagonista de los receptores opioides kappa. Se dispone de 2 formulaciones indicadas para el tratamiento de la DO, ya sea como monoterapia o bien en combinación con naloxona. La naloxona es un antagonista de los receptores mu que se indica por vía intravenosa; su presencia en la formulación combinada de administración por vía oral se fundamenta en evitar el uso inapropiado de estos productos por vía parenteral en individuos que han ingerido opioides. Como consecuencia de su actividad como agonista parcial, la buprenorfina se caracteriza por un efecto máximo para su acción opioide, en especial en términos de la analgesia y de la depresión respiratoria. Pese a su perfil favorable, el uso inadecuado de buprenorfina por vía parenteral es motivo de inquietud, en especial en individuos sin exposición previa a los opioides o en sujetos que reciben mantenimiento con este fármaco. De todos modos, se ha demostrado la eficacia de la monoterapia con buprenorfina o de su asociación con naloxona en diversos ensayos clínicos. Tras una evaluación inicial, se indica el tratamiento de inducción con estos productos, sucedida de un período de mantenimiento con controles clínicos, pruebas toxicológicas en orina, asesoramiento para evitar las recaídas y pesquisa de otras afecciones comórbidas. La dosis efectiva de mantenimiento de buprenorfina, ya sea como monoterapia o para su uso en asociación con naloxona, es de 8 a 24 mg diarios. Entre los efectos adversos más informados se señalan la cefalea y las manifestaciones habituales de la administración de opioides (constipación, sudoración, reducción de la libido).

En otro orden, el levometadil-acetato (LAAM) es un agonista opioide de acción prolongada que permite la administración trisemanal. Sin embargo, el LAAM fue retirado del mercado como consecuencia de su efecto prolongador del intervalo QT, con riesgo de taquicardia ventricular polimorfa.

Terapia con antagonistas opioides

La naltrexona es un antagonista opioide que inhibe los efectos euforizantes de estos fármacos, con reducción de los efectos de refuerzo de la heroína. Se señala que los antagonistas opioides no se asocian con efectos adictivos o con tolerancia. Si bien se reconoce su potencial para el tratamiento de mantenimiento, la utilidad clínica de la naltrexona en el enfoque de la DO parece limitada. En una revisión Cochrane se ha informado que el tratamiento con naltrexona por vía oral, en asociación con psicoterapia o sin ella, no fue superior al placebo o a las intervenciones no farmacológicas en términos de la adhesión a la terapia, el uso de sustancias de abuso o los efectos adversos. No obstante, se ha demostrado relativa eficacia de la naltrexona cuando se indica después de la detoxificación, en el marco de una terapia conductual y en individuos dependientes de opioides distintos de la heroína. Se advierte que la administración de naltrexona puede desencadenar abstinencia a los opioides en los pacientes adictos que no han evitado el consumo por al menos 7 días. Los efectos adversos de este fármaco incluyen epigastralgia, náuseas, cefalea, mareos y astenia.

Dado que la falta global de eficacia de la naltrexona parece atribuirse, al menos en parte, a la baja tasa de cumplimiento terapéutico, se han elaborado formulaciones de liberación prolongada que podrían mejorar la adhesión a la terapia. Entre estas formas farmacéuticas se reconoce el uso de implantes y de inyecciones de depósito.

Conclusiones

La DO es una enfermedad crónica con reconocidas bases neurobiológicas. La estabilización de esas vías neurobiológicas mediante la indicación de agonistas opioides de acción prolongada se asocia con una reducción de las manifestaciones de abstinencia e inhibe los efectos de los opioides exógenos. En función de los datos actuales, se señala que para el abordaje de esta adicción se dispone de diversas estrategias farmacológicas (agonistas completos o parciales, antagonistas) que pueden indicarse por vía oral, sublingual o parenteral para el tratamiento de la DO.

 Ref : TTDOLOR.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor