Revisan el Porcentaje de Enfermos con Trastornos Tiroideos Tratados Correctamente con Levotiroxina en el Ambito de la Atención Primaria

• AUTOR : Okosieme O, Belludi G, Richards J
• TITULO ORIGINAL : Adequacy of Thyroid Hormone Replacement in a General Population
• CITA : QJM 104(5):395-401, May 2011
• MICRO : A pesar de los controles regulares y de los ajustes de la dosis de levotiroxina, alrededor de un tercio de los enfermos tratados persiste con niveles altos o bajos de tirotrofina. La identificación de los factores que predicen esta «falta de respuesta» sin duda ayudaría a revertir la situación actual.

Introducción

El tratamiento con levotiroxina, en los enfermos con hipotiroidismo, es eficaz, no costoso y seguro. El objetivo de la terapia de reemplazo con levotiroxina es mejorar el estado de bienestar y normalizar los niveles de la tirotrofina (TSH). No obstante, señalan los autores, este último objetivo no siempre se cumple. Por ejemplo, en un estudio realizado en los Estados Unidos, hasta el 40% de los enfermos tratados con levotiroxina tuvo niveles de la TSH por fuera del espectro de normalidad. Igualmente, en el National Health and Nutrition Survey, alrededor de un tercio de los pacientes tratados tuvo pruebas funcionales anormales de la tiroides. En otro trabajo, sólo el 43% de los enfermos se mantuvo eutiroideo desde el punto de vista bioquímico.

El tratamiento de reemplazo subóptimo se asocia con consecuencias muy desfavorables; por ejemplo, el hipotiroidismo no corregido se acompaña de cambios adversos en el peso corporal, en el perfil de lípidos y en la presión arterial, mientras que la terapia de reemplazo en exceso incrementa el riesgo de fibrilación auricular, de osteoporosis y de fracturas. Un estudio reciente con más de 17 000 pacientes tratados con levotiroxina reveló un mayor riesgo de arritmias, de enfermedad cardiovascular y de fracturas en las personas con niveles elevados de TSH (> 4 mU/l) o con TSH suprimida (< 0.03 mU/l), pero no así en los enfermos con niveles bajos pero detectables de TSH (0.04 a 0.4 mU/l). La información en conjunto indica que la corrección inadecuada de los niveles hormonales, insuficiente o excesiva, se asocia con efectos nocivos sobre la salud.

Las dosis incorrectas de levotiroxina, la falta de adhesión a la terapia y la utilización simultánea de otros fármacos que comprometen la absorción de la hormona son algunos de los factores asociados con resultados inadecuados. Sin embargo, por el momento se conoce poco la influencia de otras variables tales como la edad, el sexo, el índice de masa corporal (IMC), la dosis, la duración del tratamiento y la presencia de otras enfermedades en relación con la eficacia de la terapia con levotiroxina. En la presente investigación, los autores tuvieron por objetivo conocer cuál es la prevalencia de la terapia inadecuada con levotiroxina e identificar los factores que predicen dicha situación.

Pacientes y métodos

Se identificaron electrónicamente los enfermos tratados con levotiroxina en once centros de atención primaria del condado de Merthyr Tydfil, Reino Unido, desde 2004; el registro, recuerdan los expertos, brinda información sobre 58 567 pacientes, 2 601 de ellos tratados con levotiroxina (4.4% de la totalidad de la población). Para la presente investigación se seleccionaron los enfermos registrados por primera vez entre 2004 y 2009 y que habían sido tratados durante 6 meses como mínimo (n = 1 064); la mediana de la duración de la terapia fue de 72 meses (6 a 276 meses). Se excluyeron las personas que recibían fármacos antitiroideos, los pacientes con hipotiroidismo hipofisario y los sujetos con trastornos tiroideos asociados con el uso de amiodarona o litio. La población final de análisis estuvo integrada por 1 037 pacientes. Se tuvieron en cuenta las variables demográficas y clínicas, los valores de la T4 libre (T4L) y de la TSH y los ajustes en la dosis de la levotiroxina. Todas las determinaciones hormonales se realizaron en el Prince Charles Hospital, Merthyr Tydfil, mediante electroquimioluminiscencia.

El tratamiento de reemplazo fue adecuado (TA) cuando los valores de la TSH fueron de 0.4 a 4 mU/l; en exceso (TE) cuando la TSH fue baja (< 0.4 mU/l) e insuficiente (TI) cuando la TSH fue elevada, por encima de 4 mU/l. Los enfermos se clasificaron en eutiroideos (niveles normales de TSH y de T4L); con hipertiroidismo franco (aumento de la T4L y TSH suprimida); hipertiroidismo subclínico (T4L normal y TSH suprimida); hipotiroidismo subclínico (T4L normal y TSH alta) e hipotiroidismo franco (T4L baja y TSH aumentada).

Las variables categóricas y continuas se compararon con pruebas de chi cuadrado y de ANOVA. Los datos no paramétricos se analizaron con la prueba de la U de Mann-Whitney. Mediante modelos de regresión logística se determinaron los factores predictivos del TE y del TD.

Resultados

La edad promedio de los pacientes fue de 62.4 años (10 a 101 años); el 85.9% de la cohorte fue de sexo femenino. En el 62.9% de los enfermos, la concentración de la TSH fue normal, mientras que en 205 pacientes (19.8%), la TSH estuvo por encima del espectro de normalidad y en 180 sujetos (17.4%) se halló por debajo del límite de normalidad. En 95 de estos 180 pacientes (52.8%), la TSH fue baja pero no estuvo suprimida (0.1 a 0.4 mU/l) mientras que en los 85 enfermos restantes estuvo suprimida (< 0.1 mU/l).

Sólo el 57.7% de las personas evaluadaos estaba eutiroidea. El hipotiroidismo subclínico fue el trastorno más común, observado en el 17.2% de los enfermos. Se detectó hipertiroidismo franco y subclínico en el 7.5% y 9.8% de los participantes, respectivamente. Una minoría de enfermos presentó niveles altos de la T4L con TSH normal o aumentada, un patrón que sugiere el incremento reciente de la dosis de la levotiroxina.

Los modelos de variables únicas mostraron que la menor edad, el sexo masculino y el mayor peso corporal se asociaron con niveles de TSH por encima del espectro de normalidad. En el análisis de variables múltiples, la edad (odds ratio [OR] de 0.88; p = 0.02 por cada 10 años de aumento), el sexo masculino (OR: 2.85; p < 0.001) y la dosis de levotiroxina (OR de 1.24 por cada 25 µg más; p < 0.001) se asociaron con niveles altos de la TSH (TI) mientras que la duración del tratamiento (OR de 1.06; p = 0.01) y la dosis de la levotiroxina (OR de 1.73; p < 0.001) predijeron niveles bajos de TSH (TE). La diabetes se asoció en forma inversa con los niveles bajos de TSH (OR de 0.33; p < 0.001).

En 914 participantes (88.1% de la cohorte de análisis) se habían realizado controles de la función tiroidea en los 12 meses previos; en 312 de los 385 enfermos con disfunción hormonal (81%) se registraron ajustes de la dosis de levotiroxina. Para 802 sujetos (77.3%) se dispuso de valores hormonales al final de los primeros 12 meses de terapia. En el 44.4% de los casos la terapia de reemplazo fue inadecuada: 31.3% tenía niveles altos de la TSH, en tanto que el 13.3% presentaba niveles bajos. En el modelo de variables únicas, el sexo masculino se asoció con una concentración alta de la TSH a los 12 meses, mientras que en los pacientes con niveles bajos se comprobó una mayor dosis de levotiroxina. En los análisis de variables múltiples, el sexo masculino (OR de 1.08; p < 0.01) se asoció con niveles altos de la TSH; asimismo, la dosis más alta de levotiroxina persistió como un factor predictivo de TSH baja (OR de 1.23; p < 0.001 por cada 25 µg de aumento en la dosis de la levotiroxina).

La mediana del intervalo entre los dos controles hormonales fue de 60 meses (6 a 260 meses). En general se constató una mejoría en el estado de la TSH en el transcurso del tiempo. El porcentaje de enfermos con TSH alta disminuyó de 31.3% en el control de los 12 meses a un 18.8% en la evaluación más reciente; simultáneamente, la cantidad de enfermos con TSH normal aumentó de 55.6% a un 65.1%, respectivamente. La mayoría de los sujetos con TSH normal a los 12 meses (72.9%) se mantuvieron eutiroideos en la última evaluación. Entre los 105 individuos con TSH baja a los 12 meses, el 41% (n = 43) tuvo supresión de la TSH (< 0.1 mU/l) mientras que el 59% (n = 62) tuvo TSH baja pero no bloqueada (0.1 a 0.4 mU/l).

Discusión

Los autores recuerdan que, en la actualidad, la mayoría de los enfermos con hipotiroidismo son asistidos en el ámbito de la atención primaria; en el presente trabajo se analizó qué tan apropiada es la terapia en este contexto. Los hallazgos indican que a pesar de los controles bioquímicos regulares y de los ajustes en la dosis de la medicación, el 37.2% de los enfermos tratados con levotiroxina no está eutiroideo. En un estudio previo en North Suffolk, Reino Unido, el 78% de los enfermos con terapia de reemplazo con levotiroxina tuvo controles hormonales en el transcurso de los 12 meses; sin embargo, sólo se efectuaron los ajustes necesarios de la dosis en el 29% de los enfermos con valores anormales. En el 88.1% y en el 81% de los participantes de la presente investigación se realizaron pruebas funcionales tiroideas en los 12 meses previos y se indicaron modificaciones en la dosis de la levotiroxina, respectivamente, hallazgos que indican mejorías importantes en la monitorización de los enfermos. A pesar de ello, los beneficios en la evolución clínica son muy inferiores y sólo mejoraron en forma moderada en comparación con lo observado en estudios anteriores.

La menor edad y el sexo masculino fueron los principales factores asociados con la terapia inadecuada. En el Tayside Study también se encontró una asociación con la edad pero la terapia inapropiada fue más común en los sujetos de más edad. El análisis de otra base de datos de Escocia también reveló una evolución más desfavorable en los pacientes de edad avanzada. Los motivos de las diferencias con los resultados de la presente investigación no se conocen, pero sin duda cuestionan el concepto general de que en los pacientes jóvenes se requieren menos controles en comparación con los sujetos de edad avanzada.

Llamativamente, se observó una relación inversa entre la diabetes y la TSH baja; la asociación entre la diabetes y la función de la tiroides es compleja, señalan los expertos, ya que intervienen múltiples mecanismos celulares y metabólicos. La mejor comprensión de dicha asociación merece más estudios.

Una de las principales ventajas del presente trabajo es que refleja la atención en el ámbito primario; además, se consideraron los valores hormonales obtenidos en diferentes momentos del seguimiento. Los hallazgos sugieren que más de la tercera parte de los enfermos con trastornos tiroideos recibe terapia de reemplazo inadecuada y por lo tanto persiste en riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular, arritmias y osteoporosis. Los médicos clínicos deberían evaluar rutinariamente el estado hormonal y los factores asociados con la falta de corrección a pesar del tratamiento. En algunos enfermos, especialmente en aquellos con problemas importantes de adhesión, el tratamiento semanal supervisado con levotiroxina podría ser una estrategia útil para alcanzar los objetivos, concluyen los autores.

Ref : ENDO.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología