Determinan el Efecto de la Vitamina D sobre la Mortalidad en Pacientes con Síndrome Metabólico

• AUTOR : Thomas G, ó Hartaigh B, März W y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Vitamin D Levels Predict All-Cause and Cardiovascular Disease Mortality in Subjects With the Metabolic Syndrome: The Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health (LURIC) study
• CITA : Diabetes Care 35:1158-1164, 2012
• MICRO : En los enfermos con síndrome metabólico, los niveles óptimos de vitamina D reducen considerablemente el riesgo de mortalidad global y de mortalidad cardiovascular, incluso después de considerar numerosos factores de confusión.

Introducción

El síndrome metabólico (SM) representa un factor importante de riesgo cardiovascular. La enfermedad vascular, recuerdan los autores, es la primera causa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Al menos dos estudios previos confirmaron la utilidad de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas en términos de la reducción de la morbilidad asociada con el SM y sus componentes. Sin embargo, el exceso de riesgo no desaparece por completo a pesar del tratamiento, motivo por el cual en los últimos años se ha prestado especial atención a otros factores adicionales de riesgo, por ejemplo a la deficiencia de la vitamina D.

En dos trabajos realizados en los Estados Unidos y Europa, la mayoría de la población tuvo niveles de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) por debajo de 75 nmol/l; la concentración sería aun más baja en los sujetos con SM. Numerosas investigaciones demostraron una asociación entre la deficiencia de la vitamina D y diversas enfermedades vinculadas con mayor riesgo cardiovascular, tales como la hipertensión arterial, la diabetes y el SM; asimismo, los trabajos prospectivos sugirieron que los niveles bajos de 25(OH)D aumentarían la mortalidad global y por causa cardiovascular. Llamativamente, señalan los expertos, ningún estudio realizado hasta la fecha analizó el papel de la deficiencia de la vitamina D en la evolución cardiovascular de los enfermos con SM; dicha información, sin embargo, es de mucha utilidad en términos de prevención. En la presente ocasión, los expertos analizaron este aspecto en 1 801 personas con SM, sometidas a angiografía coronaria.

Diseño de la investigación y métodos

El Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health (LURIC) fue una investigación prospectiva que analizó los factores que influyen en la salud cardiovascular. Entre 1997 y 2000 fueron reclutados 3 316 pacientes caucásicos asistidos en un centro del sudoeste de Alemania y derivados para realizar angiografía coronaria por síndromes coronarios agudos. Se excluyeron los enfermos con otras enfermedades agudas, con trastornos crónicos no cardíacos y con tumores malignos en los cinco años previos al estudio. En 1 801 pacientes se estableció el diagnóstico de SM.

Los participantes completaron cuestionarios que permitieron conocer las características demográficas y los hábitos de vida: consumo de alcohol, tabaquismo y actividad física. Antes de la angiografía coronaria se tomaron muestras de sangre para la determinación de los niveles de la 25(OH)D por radioinmunoensayo. El estado óptimo de la 25(OH)D se estableció en los sujetos con niveles ≥ 75 nmol/l; en los pacientes con concentración de 50 a 74.99 nmol/, 25 a 49.99 nmol/l o < 25 nmol/l se diagnosticó insuficiencia y deficiencia vitamínica moderada o grave, respectivamente, según los criterios propuestos por la Endocrine Society. El SM se diagnosticó en presencia de tres o más de los siguientes trastornos: presión arterial sistólica y diastólica ≥ 130/85 mm Hg, respectivamente; glucemia en ayunas ≥ 5.6 mmol/l; concentración sérica de triglicéridos ≥ 1.7 mmol/l; niveles plasmáticos del colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc) < 1.03 mmol/l en los hombres o < 1.30 mmol/l en las mujeres (los tratamientos antihipertensivos, hipoglucemiantes e hipolipemiantes se consideraron equivalentes) o circunferencia de cintura (CC) > 102 cm en los varones y > 88 cm en las mujeres. A partir de los registros locales se obtuvo información sobre la mortalidad.

Las comparaciones entre los grupos, según los niveles de 25(OH)D, se realizaron con pruebas de chi al cuadrado y de ANOVA. La mortalidad global y por causa cardiovascular se analizó con curvas de Kaplan-Meier y pruebas de orden logarítmico; con modelos proporcionales de Cox se calcularon los hazard ratio (HR) para la mortalidad según las categorías del estado vitamínico.

El primer modelo describió la asociación sin ajuste; en el segundo modelo se incluyeron ajustes según la edad, el sexo, el tabaquismo, el consumo de alcohol y la actividad física, en tanto que en el tercer modelo también se consideraron el índice de masa corporal (IMC), la CC, la presión arterial diastólica, la diabetes tipo 2, los niveles de colesterol total, cistatina C y proteína C-reactiva (PCR), la clase funcional según la New York Heart Association (NYHA), los fármacos cardiológicos y el mes del año en el que se tomaron las muestras de sangre, variable que permitió conocer la influencia de las variaciones estacionales en los niveles de la 25(OH)D. Para el cálculo de los HR, la deficiencia vitamínica grave fue la categoría de referencia.

Resultados

El 54.6% de los 1 811 pacientes derivados para angiografía coronaria presentaban SM; para 1 801 de ellos (99.4%) se dispuso de determinaciones de la vitamina D.

El 92% de los 1 801 enfermos presentaron niveles subóptimos de 25(OH)D (< 75 nmol/l); el 27% tuvo insuficiencia vitamínica; en el 42.8% se encontró deficiencia moderada y en el 22.2% se diagnosticó deficiencia grave de 25(OH)D. La concentración de la vitamina D se correlacionó en forma inversa con la glucemia en ayunas y con la prevalencia de diabetes y directamente con los niveles de HDLc. También se encontró una leve correlación positiva entre la vitamina D y la presión arterial diastólica, no así con la presión arterial sistólica o con la prevalencia de hipertensión arterial. Sin embargo, la presión de pulso y el porcentaje de enfermos con clase funcional NYHA III o IV disminuyeron en relación con el aumento de la vitamina D. Este último fenómeno indicaría que la insuficiencia cardíaca es menos frecuente en los enfermos con niveles óptimos de la vitamina D. El consumo de alcohol y la actividad física se asociaron positivamente con la concentración de la 25(OH)D.

En los 12 514 persona/años de seguimiento (mediana de 7.7 años) se produjeron 462 fallecimientos; el 57.8% de las muertes (n = 267) obedeció a trastornos cardiovasculares. Las curvas de Kaplan-Meier revelaron una reducción importante, relacionada con la dosis, de la mortalidad global (p < 0.001). Los pacientes con niveles óptimos de vitamina D tuvieron una reducción de la mortalidad por cualquier causa de 75% (HR: 0.25; intervalo de confianza [IC] 95%: 0.13 a 0.46), respecto de los individuos con deficiencia vitamínica grave en el modelo final con todas las variables de ajuste. También se comprobó una disminución de la mortalidad por causa cardiovascular (HR: 0.33; IC 95%: 0.16 a 0.66; p < 0.001).

Si bien la diabetes se asocia con disminución de los niveles de la vitamina D y es un factor predictivo importante de la mortalidad, la exclusión de los 965 pacientes con diabetes tipo 2 no se asoció con modificaciones significativas de los resultados: reducción de la mortalidad global de 64% en los enfermos con concentración óptima de vitamina D (HR: 0.36; IC 95%: 0.20 a 0.64) en comparación con los pacientes con deficiencia grave de la vitamina (p < 0.001).

En un paso posterior, los análisis se repitieron con la exclusión de aquellos enfermos que fallecieron en el transcurso de los dos primeros años de seguimiento; en la población remanente de 1 561 pacientes, los hallazgos fueron prácticamente los mismos: HR de 0.16 y de 0.24 para la mortalidad total y para la mortalidad cardiovascular, al comparar el estado vitamínico óptimo respecto de la deficiencia grave. En otro modelo se excluyeron los 268 enfermos con un índice de filtrado glomerular < 60 ml/min/1.73 m2; los resultados fueron esencialmente los mismos. Tampoco se observaron cambios importantes al excluir a los enfermos que utilizaban suplementos vitamínicos (habitualmente con vitaminas del complejo B o con vitamina D3).

Se comprobó una reducción de 85% en el riesgo de muerte súbita en los pacientes con niveles óptimos de la vitamina (HR: 0.15; IC 95%: 0.04 a 0.63) en comparación con los pacientes con deficiencia grave (p = 0.004). La mortalidad por insuficiencia cardíaca congestiva mostró la misma tendencia (HR: 0.24; IC 95%: 0.06 a 1.04; p = 0.001). En cambio, los niveles de la vitamina D no se asociaron en forma significativa con el riesgo de infarto de miocardio fatal ni de accidente cerebrovascular (ACV) fatal. En los análisis en los que se tuvo en cuenta el momento del año en el que se tomaron las muestras de sangre (verano o invierno), los hallazgos fueron similares a los observados en el análisis global; los HR en el verano fueron de 0.62, 0.62 y 0.32 para la deficiencia moderada, la insuficiencia y el estado vitamínico óptimo, respectivamente, en comparación con la deficiencia grave. Los HR en el invierno fueron de 0.63, 0.56 y 0.17, en el mismo orden.

Discusión

Según los hallazgos de este estudio, los niveles óptimos de la vitamina D reducen el riesgo de mortalidad global y de causa cardiovascular en los pacientes con SM. En comparación con los enfermos con deficiencia grave de 25(OH)D, los pacientes con niveles adecuados de la vitamina tuvieron una disminución del riesgo de 75% y 69%, respectivamente. Las asociaciones observadas no dependieron de la presencia de diabetes, una enfermedad que se vincula con disminución de la concentración de la vitamina D. Aunque todavía no se conocen con precisión los mecanismos involucrados en las interacciones encontradas se sabe que los metabolitos de la vitamina intervienen en el metabolismo de la glucosa, en la rigidez arterial y en la función del endotelio, factores que participan en la aterogénesis. Además, la vitamina D ejercería efectos protectores al inhibir la formación de macrófagos cargados de lípidos y por su acción antiinflamatoria; en efecto, en el presente trabajo se comprobó una relación inversa entre los niveles de la vitamina y de la PCR.

Aunque la vitamina D suprime la aterosclerosis y la trombogénesis no se encontró una asociación con el infarto agudo de miocardio y el ACV; sin embargo, destacan los autores, el número de pacientes con dichos eventos fue escaso. La acción de la vitamina sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona y sobre la hipertrofia y la mayor contractilidad del corazón podrían contribuir en la disminución del riesgo de muerte súbita y de mortalidad por insuficiencia cardíaca. Si bien los análisis se basaron en una única determinación de los niveles de la vitamina, el ajuste según el momento del año en el que se tomaron las muestras de sangre no modificó los resultados finales.

La inclusión exclusiva de sujetos caucásicos limita la aplicabilidad de los hallazgos a otros grupos raciales pero minimiza los factores de confusión asociados con otros elementos que influyen en el metabolismo de la vitamina, tales como la pigmentación de la piel y los aspectos culturales.

Los enfermos estudiados fueron sometidos a angiografía coronaria por presentar síntomas cardiovasculares, de manera tal que podrían no ser representativos de la población general con SM. La menor actividad física, especialmente al aire libre, también podría ser un factor de confusión; sin embargo, el ajuste correspondiente no modificó sustancialmente los hallazgos. En conclusión, la concentración de la 25(OH)D se asoció con una fuerte disminución del riesgo de mortalidad global y cardiovascular en los enfermos con SM; de confirmarse estas observaciones, el rastreo de la deficiencia vitamínica y su corrección podrían ser medidas importantes de prevención.

Ref : ENDO, CLMED, CARDIO

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica - Endocrinología