Las Técnicas de Excitabilidad Nerviosa Permiten la Detección Precoz de la Neuropatía en la Diabetes Tipo 2

• AUTOR : Sung J, Park S, Lin C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Progressive Axonal Dysfunction Precedes Development of Neuropathy in Type 2 Diabetes
• CITA : Diabetes 61(6):1592-1598, Jun 2012
• MICRO : En los pacientes diabéticos tipo 2, las técnicas de excitabilidad nerviosa podrían asociarse con mayor sensibilidad para el diagnóstico precoz de la disfunción axonal en comparación con los métodos tradicionales, incluso en sujetos sin manifestaciones clínicas de neuropatía.

Introducción

La prevalencia de diabetes se ha incrementado en las últimas décadas. La neuropatía es una de las complicaciones más frecuentes de la enfermedad y se relaciona con mayor morbilidad y deterioro de la calidad de vida. Esta alteración se presenta como una polineuropatía distal sensomotora que se caracteriza por dolor neuropático, hipoestesia, debilidad y trastornos del equilibrio. Asimismo, se describen complicaciones secundarias que incluyen las úlceras, las fracturas, las amputaciones e incluso la mortalidad.

La fisiopatología de la neuropatía se ha vinculado con diversos factores metabólicos y neurovasculares. El control de la glucemia y de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) se correlacionan con la incidencia de la neuropatía, pero el control metabólico no es suficiente para fundamentar la patogenia de esta complicación. Se postula la necesidad de la detección y la intervención antes de la aparición de los síntomas; sin embargo, los estudios convencionales de conducción nerviosa no resultan sensibles, en especial en las etapas precoces de la enfermedad.

Las técnicas de excitabilidad nerviosa se consideran una herramienta para la evaluación de la función de los canales nerviosos y el potencial de membrana. Se admite que no se ha definido la utilidad de estos recursos para la detección de las alteraciones fisiopatológicas iniciales en la neuropatía diabética. En este modelo de análisis, se presentan los resultados de un estudio para explorar el potencial de estas técnicas como un biomarcador de disfunción axonal en los individuos diabéticos.

Pacientes y métodos

Se llevó a cabo una evaluación clínica y neurofisiológica en 108 sujetos con diabetes tipo 2. Se excluyeron los enfermos con síndrome del túnel carpiano o radiculopatía cervical, así como aquellos pacientes tratados con hemodiálisis. Asimismo, se definieron las propiedades de la excitabilidad nerviosa en un grupo control (GC) conformado por 30 voluntarios de igual distribución por sexo y edad.

Los pacientes se dividieron en dos cohortes, en función de la presencia o de la ausencia de neuropatía (grupos NP y NONP, en ese orden), definida por criterios clínicos y neurofisiológicos. Se consideró a los estudios de conducción como anormales ante el reconocimiento de 2 anomalías de la conducción (amplitud, latencia, velocidad) en el nervio sural y un segundo nervio separado. Se evaluaron en forma sistemática los nervios mediano, cubital, peróneo, tibial y sural. Por otra parte, el examen clínico se efectuó con la pesquisa de síntomas sensitivos y motores, la evaluación de los reflejos osteotendinosos, la fuerza muscular y la función sensitiva, incluida el tacto epicrítico y la sensibilidad vibratoria.

La intensidad de la neuropatía se determinó mediante la escala Total Neuropathy Score (TNS), conformada por 8 categorías (extensión y magnitud de los síntomas sensitivos y motores, reflejos osteotendinosos, pruebas de fuerza muscular, sensibilidad vibratoria, tacto epicrítico y amplitud de conducción en los nervios tibial y sural). Sobre la base del puntaje TNS, se dividió a los participantes en sujetos con neuropatía ausente (0 a 1 punto), grado 1 o leve (2 a 8 puntos) y grados 2 o 3 (moderada a grave: 9 a 24 puntos).

En otro orden, se completaron pruebas de excitabilidad nerviosa en el nervio mediano con protocolos preestablecidos, en los cuales se incluyeron curvas de respuesta en función del estímulo aplicado, umbrales de electrotonos y ciclos de recuperación.

Los datos obtenidos se procesaron con pruebas estadísticas específicas.

Resultados

Los grupos NP y NONP estaban integrados por 52 y 56 enfermos, en ese orden. Los participantes del grupo NP se caracterizaban por la presencia de neuropatía leve (n = 21) o moderada a grave (n = 31).

En comparación con el GC, se reconocieron alteraciones en distintos parámetros de excitabilidad nerviosa en los individuos sin neuropatía. Así, tanto el estímulo necesario para inducir una respuesta equivalente al 50% del máximo potencial de acción como la reobase eran significativamente mayores, por lo cual se interpretó que el umbral del nervio se había incrementado. Del mismo modo, se advirtieron diferencias significativas en el umbral de electrotonos, con menor acomodación a la repolarización y reducción en la superexcitabilidad durante los ciclos de recuperación. Se destaca que estas anomalías precoces se verificaron en los individuos con neuropatía clínica ausente (grado cero) en términos del aumento significativo de los umbrales y la reobase, con reducción del umbral de electrotonos en la despolarización y la superexcitabilidad. En consecuencia, se presume que los parámetros de excitabilidad nerviosa podrían resultar más sensibles para la detección de alteraciones preclínicas en comparación con los estudios convencionales de conducción o las escalas clínicas.

Por otra parte, los investigadores describen una tendencia progresiva a la aparición de cambios en el perfil de excitabilidad entre los miembros del GC, el grupo NONP y el grupo NP. Las alteraciones en las curvas de estímulo y respuesta permitieron sospechar una creciente dificultad para la activación nerviosa. Asimismo, el aumento de la corriente de reobase se interpretó como la necesidad de administrar una mayor intensidad para alcanzar el potencial de acción en el contexto de la progresión de la neuropatía.

Al correlacionar la gravedad clínica de la neuropatía con los parámetros de excitabilidad, se comprobó que algunas de estas variables se modificaban de modo gradual y progresivo ante la mayor intensidad de la afección. Los cambios en la superexcitabilidad consistieron en las alteraciones más sensibles, con diferencias significativas entre los miembros del GC y los pacientes diabéticos sin neuropatía clínica. En este parámetro se advirtió también una secuencia de anormalidades en sujetos con neuropatía leve y moderada a grave. Del mismo modo, se reconocieron cambios progresivos entre los sujetos sanos y los pacientes con neuropatía de grado 1 y 2 a 3 en términos de la subexcitabilidad y el umbral de electrotonos. Esta alteración se interpretó como la presencia de una acomodación anormal a la polarización nerviosa.

Se cita que en los individuos sin neuropatía se demostró una correlación significativa entre la HbA1c, por un lado, y la latencia y la subexcitabilidad por el otro. Por lo tanto, se postula que las alteraciones neurofisiológicas precoces de los pacientes del grupo NONP eran funcionales, sin cambios estructurales.

Discusión

Los investigadores afirman que, en el presente análisis, las técnicas de excitabilidad nerviosa permitieron detectar disfunción axonal precoz en los pacientes diabéticos sin síntomas clínicos de neuropatía. Se reconocieron diversas alteraciones en la excitabilidad nerviosa en estos pacientes, que incluyeron cambios en los umbrales, la reobase, la superexcitabilidad y los electrotonos. Estos cambios progresivos en los parámetros de excitabilidad se correlacionaron con la gravedad de la neuropatía, por lo cual estas variables podrían constituir un biomarcador en las primeras etapas y la progresión de la enfermedad.

En los estudios previos sobre excitabilidad nerviosa en pacientes diabéticos, se incluyeron participantes con neuropatía grave y pérdida axonal, en quienes las intervenciones terapéuticas no se asocian con beneficios significativos. En el presente análisis, se identificaron marcadores de disfunción axonal en individuos con diabetes sin manifestaciones clínicas de neuropatía, con progresión en función de la mayor gravedad de esta complicación. Las alteraciones de la excitabilidad (menor acomodación, reducción de la superexcitabilidad y la subexcitabilidad) son congruentes con los datos de estudios previos efectuados en sujetos con neuropatía diabética. Según los expertos, los resultados son indicadores de cambios en el potencial de membrana, por probable disfunción de la bomba sodio-potasio ATPasa. En modelos experimentales, se ha señalado que las alteraciones de esta enzima podrían optimizarse con el uso de péptido C, el cual podría asociarse con beneficios terapéuticos.

Se postula que la detección precoz de la disfunción axonal en pacientes diabéticos es importante tanto para la práctica clínica como para definir los mecanismos fisiopatológicos subyacentes de la degeneración nerviosa. Los resultados obtenidos en este modelo de análisis permiten inferir que los cambios neurofisiológicos iniciales preceden a la aparición de alteraciones estructurales y disfunción clínica en los axones periféricos. Las consecuencias a largo plazo de la disfunción persistente de la bomba sodio-potasio ATPasa podrían asociarse con mayor vulnerabilidad de los axones a los cambios isquémicos y neurovasculares. En virtud de la observación en estudios previos de la optimización de la función de esta enzima en el marco de un mejor control de la glucemia, se conjetura con la posibilidad de una intervención precoz para evitar la degeneración axonal y la neuropatía. En este ensayo, se reconoció una correlación entre la HbA1c y los parámetros de excitabilidad en el grupo NONP, por lo cual los cambos iniciales de la función nerviosa podrían modificarse con el control de la glucemia. Por el contrario, se advirtió una correlación entre la tasa estimada de filtrado glomerular y la excitabilidad nerviosa en los pacientes del grupo NP. De este modo, se especula que podrían requerirse distintas estrategias de tratamiento para cada etapa diferente de progresión de la neuropatía.

Conclusiones

La neuropatía diabética es una enfermedad compleja y que provoca discapacidad. No obstante, no se dispone en la actualidad de un tratamiento eficaz. Las técnicas de excitabilidad nerviosa podrían asociarse con mayor sensibilidad para el diagnóstico precoz de la disfunción axonal en comparación con los métodos tradicionales. La correlación entre los niveles de HbA1c y los parámetros de excitabilidad en sujetos sin neuropatía clínica permiten inferir la importancia del control de la glucemia en términos de las alteraciones de la función axonal.

Ref : ENDO.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología