Resultados de la Interrupción de la Terapia con Inhibidores de la Bomba de Protones luego de Curada la Esofagitis Erosiva

• AUTOR : Metz D, Pilmer B, Han C, Perez M
• TITULO ORIGINAL : Withdrawing PPI Therapy after Healing Esophagitis does not Worsen Symptoms or Cause Persistent Hypergastrinemia: Analysis of Dexlansoprazole MR Clinical Trial Data
• CITA : American Journal of Gastroenterology 106(11):1953-1960, Nov 2011
• MICRO : La interrupción de la terapia con inhibidores de la bomba de protones en pacientes que ya alcanzaron la curación de la esofagitis erosiva produciría mayor secreción ácida gástrica y síntomas más graves que los registrados al comienzo del tratamiento; sin embargo, este análisis retrospectivo demostró que esto no sucede en la práctica clínica.

Introducción

Desde hace dos décadas, la terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP) constituye el tratamiento de elección para los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). No obstante, se ha sugerido que el aumento del pH intragástrico causado por el bloqueo de la secreción ácida podría desencadenar mecanismos compensatorios por los cuales aumentaría la capacidad de estimular la producción ácida gástrica luego de la interrupción de la terapia, fenómeno conocido como «hipersecreción ácida de rebote» (HSAR). Este fenómeno se define como el incremento de la secreción ácida gástrica (basal o estimulada) por encima de los niveles previos al tratamiento luego de la interrupción de la terapia con IBP.

Los resultados de los estudios que evaluaron la HSAR son contradictorios. Una revisión sistemática llevada a cabo en 2005, que incluyó 8 estudios (4 de ellos, aleatorizados y a doble ciego), concluyó que la información disponible es insuficiente para demostrar un incremento clínicamente significativo en la producción de ácido gástrico luego de la interrupción del tratamiento con IBP. Por su parte, 2 ensayos aleatorizados y controlados con placebo llevados a cabo en voluntarios sanos han demostrado que la interrupción de la terapia con IBP a corto plazo (4 u 8 semanas) induciría síntomas asociados con la acidez gástrica. A partir de estos hallazgos, los autores de los mencionados ensayos han sugerido que los IBP podrían agravar los síntomas de los pacientes con ERGE una vez que se interrumpe el tratamiento.

El dexlansoprazol de liberación modificada (LM) es un IBP que presenta dos picos de liberación de la sustancia, lo que genera una concentración plasmática activa significativamente más alta que los IBP de liberación simple, además de un porcentaje más prolongado de tiempo con un pH > 4. Dado que se considera que la HSAR tendría correlación con el grado de supresión ácida, el dexlansoprazol de LM constituye una excelente opción para investigar este tema.

Por lo tanto, se llevó a cabo un análisis retrospectivo de la información derivada de 4 ensayos de fase III sobre dexlansoprazol de LM con el fin de determinar si existió HSAR en pacientes con esofagitis erosiva confirmada por endoscopia que recibieron terapia con dexlansoprazol de LM o con lansoprazol, y si hubo agravamiento de los síntomas luego de la curación, cuando se interrumpió el tratamiento.

Métodos

A los fines del presente estudio se analizó la información derivada de ensayos que investigaron el uso del dexlansoprazol de LM en la curación y el mantenimiento de la esofagitis erosiva. Específicamente, se realizó un análisis retrospectivo de 287 pacientes con esofagitis erosiva negativa para Helicobacter pylori que presentaron curación luego de 4 u 8 semanas de terapia con dexlansoprazol de LM o lansoprazol y que luego formaron parte del grupo placebo en ensayos de mantenimiento a 6 meses. En estos pacientes se compararon los niveles séricos de gastrina y la gravedad de los síntomas de pirosis antes del comienzo del tratamiento (nivel basal) y luego de recibir placebo como terapia de mantenimiento posterior a la curación durante 6 meses. Para evaluar la gravedad de la pirosis, se utilizó una escala de 5 puntos, en la que 0 equivale a ausencia de síntomas, 1 a síntomas leves, 2 a síntomas moderados, 3 a síntomas graves y 4, a síntomas muy graves.

La gastrinemia se midió a nivel basal, al finalizar el tratamiento y al mes y a los 3 meses de la etapa de mantenimiento. Se dedujo la presencia de HSAR si se encontraban niveles de gastrinemia superiores a los previos al tratamiento luego de la suspensión de la terapia con IBP.

Por su parte, la evaluación de síntomas de rebote se llevó a cabo mediante el informe diario de los síntomas que cada paciente debía realizar. Se dedujo la presencia de rebote si, en comparación con la evaluación sintomatológica basal, los síntomas empeoraban luego de la interrupción de la terapia.

Por último, se registró el grado de esofagitis erosiva por endoscopia en aquellos pacientes que tuvieron recurrencias luego del tratamiento con placebo en los estudios de mantenimiento y se lo comparó con el grado de esofagitis erosiva a nivel basal a fin de evaluar si se produjo un agravamiento luego de la interrupción de la terapia con IBP.

Resultados

En el presente análisis no se encontraron indicios de HSAR, según lo evaluado por los resultados de los valores séricos de gastrina. Tal como se esperaba, se produjeron cambios entre los niveles basales y los del final del tratamiento con IBP. No obstante, los niveles séricos promedio de gastrina en los meses 1 y 3 de la etapa de mantenimiento con placebo fueron prácticamente iguales a los niveles basales, lo que indicó que los niveles de gastrinemia se normalizaron durante el primer mes de interrupción de la terapia y permanecieron estables a partir de ese momento.

Además, tampoco se observaron indicios de rebote de los síntomas. Tal como se esperaba, la gravedad de la pirosis fue mayor luego de la interrupción de la terapia con IBP que durante el tratamiento. Sin embargo, al mes de comenzada la etapa de mantenimiento con placebo, la gravedad de la pirosis resultó significativamente inferior que la registrada a nivel basal, a pesar de la ausencia de terapia de mantenimiento con IBP. Asimismo, en el análisis de semana a semana, la gravedad de los síntomas se mantuvo estable durante todo el primer mes de la etapa de mantenimiento.

En todos los análisis llevados a cabo un mes después de la suspensión de la terapia con IBP, la mediana de la gravedad de la pirosis fue menor de 1 (es decir, menos que leve). También, la gravedad de la pirosis fue similar en pacientes tratados con dexlansoprazol de LM respecto de los sujetos que recibieron lansoprazol, así como fue similar en los individuos asignados a 4 semanas de tratamiento en comparación con los que recibieron 8 semanas. Además, los cambios en la gravedad de los síntomas diurnos y nocturnos coincidieron con la gravedad de la pirosis de 24 horas.

Dado que la mayoría de los pacientes del grupo placebo no logró mantener la curación de la esofagitis erosiva más allá del mes, existe una cantidad limitada de pacientes con información disponible sobre el segundo mes o más allá del segundo mes. En aquellos con información disponible durante este período, la gravedad de la pirosis resultó significativamente menor que la basal, tanto en el primero como en el segundo mes, lo que indicaría una respuesta sintomática sostenida de hasta 2 meses luego de la interrupción del tratamiento con IBP.

Por último, en cuanto a la evaluación de la sintomatología de rebote de la esofagitis erosiva, en más de la mitad de los pacientes que tuvo recurrencias luego de la terapia de mantenimiento, éstas fueron de menor gravedad y sólo el 18% presentó recurrencias de mayor gravedad.

Discusión

Se ha postulado que los efectos hipertróficos que genera la supresión ácida sobre las células símil enterocromafines liberadoras de histamina podrían ser responsables de la HSAR y de la posible dependencia a los IBP que parece producirse en los pacientes que interrumpen la terapia con estas sustancias.

Sin embargo, en el presente análisis no se encontraron indicios de HSAR durante los 3 meses posteriores a la interrupción de un tratamiento de 4 u 8 semanas con IBP en una cohorte de pacientes con esofagitis erosiva negativa para H. pylori. Los niveles séricos de gastrina retornaron a sus valores normales durante el primer mes posterior a la interrupción de la terapia y permanecieron estables hasta el tercer mes.

Asimismo, no sólo los pacientes no tuvieron rebote de los síntomas dentro de los 2 meses posteriores a la interrupción del tratamiento, sino que mostraron una tendencia a presentar un menor grado de pirosis luego de la curación y la posterior interrupción de la terapia con IBP (es decir, lo opuesto a un rebote de los síntomas). Este hecho fue avalado por el menor uso de medicación de rescate durante el primer mes de la etapa de mantenimiento, en comparación con el nivel basal.

La gravedad de los síntomas de pirosis luego de la suspensión del tratamiento con IBP fue similar tanto en los pacientes tratados con dexlansoprazol de LM como en los que recibieron lansoprazol, así como fue semejante en los asignados a una terapia de 4 semanas de duración y en aquellos cuyo tratamiento se prolongó por 8 semanas. Esto sugiere que una terapia más potente ni una más prolongada se asocia con sintomatología de rebote en los pacientes evaluados.

Los hallazgos mencionados se basan en información proveniente de ensayos controlados llevados a cabo en poblaciones adecuadas y no avalan el concepto de que la interrupción de la terapia a corto plazo (menos de 8 semanas) con IBP podría producir un rebote de los síntomas que generaría dependencia de estos fármacos.

Los resultados del presente análisis contradicen los hallazgos de 2 ensayos recientes que evaluaron la presencia de síntomas en voluntarios sanos luego de la interrupción de un ciclo corto de terapia con IBP. De todos modos, no se puede saber si las conclusiones de los ensayos mencionados son clínicamente relevantes o pueden ser extrapoladas a pacientes con trastornos relacionados con la acidez gástrica. Por su parte, un estudio reciente, a doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo, que evaluó síntomas luego de la interrupción del tratamiento con IBP en una cohorte de pacientes con ERGE no encontró indicios de rebote sintomático.

Por lo tanto, dada la falta de información convincente acerca de que la interrupción del tratamiento con IBP produce un rebote de los síntomas o de la acidez gástrica, los autores del presente trabajo postulan que no hay razón para que los médicos tratantes modifiquen sus hábitos de prescripción. En este sentido, recomiendan seguir con las pautas actuales, que indican que debe iniciarse la terapia empírica con IBP en todo paciente con pirosis no complicada. Asimismo, la terapia de mantenimiento es apropiada para el caso de los pacientes con esofagitis erosiva.

Conclusión

Los hallazgos del presente análisis demostraron que la interrupción de una terapia con IBP de 4 u 8 semanas no produjo recurrencia de la gravedad de los síntomas de pirosis a un grado mayor que los niveles previos al tratamiento en una población de pacientes tratados eficazmente con IBP. Asimismo, los niveles séricos de gastrina se normalizaron durante el mes posterior a la interrupción de la terapia, y los síntomas, una vez suspendida la terapia, parecen haber sido menos graves que los registrados antes del tratamiento.

Por lo tanto, no se observó indicio alguno de que la interrupción de un ciclo de terapia de 4 u 8 semanas con IBP pueda causar dependencia a estos fármacos. No obstante, estos hallazgos no excluyen la posibilidad de que exista HSAR luego de la interrupción de una terapia a largo plazo.

Ref : GASTRO.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología