Determinan la Eficacia y la Precisión de la Reacción en Cadena de Polimerasa Durante el Parto para la Detección de Estreptococos del Grupo B

• AUTOR : Martinez de Tejada B, Pfister R, Schrenzel J
• TITULO ORIGINAL : Intrapartum Group B Streptococcus Detection by Rapid Polymerase Chain Reaction Assay for the Prevention of Neonatal Sepsis
• CITA : Clinical Microbiology and Infection 17(12):1786-1791, Dic 2011
• MICRO : El rastreo de la colonización por estreptococos del grupo B puede realizarse durante el parto mediante reacción en cadena de la polimerasa, con lo cual se evalúan y se pueden tratar correctamente las enfermas con mayor riesgo de sepsis neonatal y con parto prematuro. 

Introducción

La sepsis neonatal a menudo es secundaria a la infección por estreptococos del grupo B (EGB); al menos dos estudios demostraron que la profilaxis con antibióticos durante el parto (PAIP) reduce el riesgo de transmisión vertical del EGB y de sepsis neonatal. Si bien el cultivo sigue siendo el método estándar para la detección del estado de portador, los resultados están disponibles entre 24 y 72 horas después, de forma tal que no son útiles para la prevención intraparto. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y otras sociedades recomiendan el rastreo prenatal de la infección mediante cultivos rectovaginales y, en los casos positivos, la administración de antibióticos durante al menos 4 horas antes del parto. El cumplimiento de estas normativas se asoció con una reducción de la incidencia de enfermedad precoz por EGB (ETEGB) de 1.5 a 0.5 por cada 1 000 nacimientos. Sin embargo, la ETEGB sigue siendo un problema importante, especialmente en los neonatos prematuros, en los casos sin rastreo prenatal para EGB y en las mujeres en quienes los cultivos prenatales dieron resultados negativos.

Diversos estudios sugirieron que los cultivos prenatales se asocian con una baja sensibilidad para detectar la colonización por EGB durante el parto y se ha visto que al menos el 10% de las mujeres con resultados prenatales negativos son portadoras de EGB en el momento del parto. Según las normativas vigentes, en estas pacientes no está indicada la PAIP y por lo tanto el riesgo de ETEGB es elevado. Una estrategia alternativa consiste en la PAIP en todas las mujeres cuyos fetos tienen más riesgo de presentar ETEGB; sin embargo, señalan los autores, la utilización indiscriminada de antibióticos se asocia con un mayor riesgo de anafilaxia y con la selección de cepas de Escherichia coli resistentes; además, esta metodología no es eficaz desde el punto de vista económico.

En los últimos años se produjeron avances importantes en la detección de la infección por EGB, esencialmente como consecuencia de la creación de equipos para realizar reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que permiten obtener resultados confiables rápidamente. El sistema GeneXpert® es uno de ellos y tiene la ventaja adicional de que puede implementarse en la misma sala de partos. El objetivo del presente estudio fue determinar la precisión diagnóstica de la PCR intraparto, realizada por las parteras, en comparación con los resultados del cultivo intraparto y con los cultivos prenatales (entre las semanas 35 y 37) que representan la metodología de rastreo recomendada en la actualidad. Asimismo, los autores determinaron la utilidad de la PCR intraparto para la implementación de la PAIP durante 4 horas como mínimo antes del parto.

Pacientes y métodos

El estudio prospectivo se llevó a cabo en el University Hospital of Geneva, Suiza. Durante la fase inicial, que transcurrió entre el 4 de diciembre de 2007 y el 17 de enero de 2008, las parteras fueron entrenadas en la toma de las muestras y para realizar la PCR en la sala de partos, con el equipo GeneXpert®. Entre el 18 de enero de 2008 y el 4 de abril del mismo año, todas las mujeres que dieron a luz y que no presentaron criterios de exclusión fueron reclutadas para el estudio.

Se tuvieron en cuenta los antecedentes demográficos y obstétricos; para la segunda fase de la investigación se evaluaron los diversos factores que impidieron la realización de PCR o la obtención de resultados adecuados. En todos los casos se consideró el momento del parto, la duración de la PAIP, la infección por EGB, el tratamiento con antibióticos y la internación en unidades de cuidados intensivos neonatológicos.

A partir de los datos obtenidos en la totalidad de la investigación se compararon los resultados de los cultivos prenatales (entre las semanas 35 y 37 del embarazo) y los de la PCR intraparto, respecto de los de los cultivos intraparto. En el análisis de aplicabilidad de la PCR sólo se consideró la información obtenida durante el segundo período, a partir del 18 de enero de 2008.

Los hisopados del tercio inferior de la vagina y del recto se cultivaron en medio de Todd-Hewitt; las muestras se obtuvieron según las recomendaciones de los CDC. La confirmación de las colonias sospechosas de EGB en los cultivos se realizó con pruebas de aglutinación. La PCR utilizada, señalan los expertos, permite la identificación de la región del ADN adyacente al gen cfb del EGB; el procedimiento se realiza en alrededor de 75 minutos.

Las mujeres portadoras de EGB (en función de los resultados de los cultivos prenatales o de la PCR intraparto) recibieron PAIP; las pacientes sin datos precisos sobre la colonización por EGB recibieron PAIP según los factores convencionales de riesgo (fiebre de 38ºC o mayor, parto pretérmino o ruptura de membranas de más de 18 horas).

Con pruebas de McNemar se estimó la sensibilidad de los cultivos prenatales y de la PCR intraparto. La aplicabilidad de la PCR se determinó mediante el porcentaje de mujeres en quienes se detectó colonización intraparto por EGB y se indicó la PAIP durante 4 horas como mínimo antes del parto. Los cálculos estadísticos se realizaron con pruebas de Fisher y de la t de Student.

Resultados

En la fase inicial de la investigación se evaluaron 132 mujeres; la exactitud diagnóstica y la aplicabilidad de la PCR se calcularon en 695 y 557 pacientes, respectivamente.

La edad promedio de las mujeres fue de 30.5 años y la edad gestacional media, de 39.5 semanas. El 57% era nulípara y el 7.5% dio a luz antes de la semana 37 de la gestación. El índice de colonización por EGB fue de 19.3%, 19.6% y 19.8% según los resultados de los cultivos intraparto, de los cultivos prenatales y de la PCR, respectivamente. La sensibilidad de los cultivos prenatales y de la PCR intraparto no difirieron en forma significativa (81% [IC 95%: 72.6 a 87.3] y 85% [IC 95% 77.4 a 90.5], respectivamente; p = 0.72). En el 7% de las enfermas (n = 48), los resultados de los cultivos prenatales y de las muestras obtenidas durante el parto fueron discordantes; en cinco de ellos, la PCR no brindó información confirmatoria. Los resultados de la PCR coincidieron con los de los cultivos prenatales en el 62.8% de los casos (n = 43). El estado de las membranas fetales no afectó la concordancia entre los resultados de los cultivos intraparto y de la PCR.

En 426 de las 557 mujeres incluidas en el análisis de aplicabilidad de la PCR, los resultados se obtuvieron al menos 4 horas antes del parto. El porcentaje de pacientes en quienes fue necesario repetir la PCR disminuyó en el curso del tiempo mientras que la proporción de resultados no definitivos se mantuvo estable, entre el 3% y el 5%.

El 26% de las enfermas (n = 145) recibió antibióticos durante el parto; en 121 de ellas (83.4%) para evitar la ETEGB. Un total de 86 pacientes (71%) recibió PAIP durante 4 horas como mínimo; 49 neonatos debieron ser internados en salas de cuidados intensivos neonatológicos. No se registró ningún caso de sepsis neonatal.

En el 68.2% de las pacientes (73 de 107) con colonización por EGB detectada por los cultivos intraparto se indicó la PAIP al menos durante 4 horas antes del parto según los resultados de la PCR; este abordaje se implementó en el 63.6% de las mujeres con resultados positivos en los cultivos prenatales (p = 0.54). En 9 de los 43 partos pretérmino se detectó EGB; el estado se comprobó correctamente al menos 4 horas antes del parto en 32 mujeres y en 10 pacientes sobre la base de la PCR intraparto y de los cultivos prenatales, respectivamente. Todas las enfermas con parto pretérmino recibieron PAIP según las recomendaciones vigentes.

Discusión

Los hallazgos del presente estudio confirman la aplicabilidad de la PCR en el momento del parto para la detección de la colonización materna por EGB. Además, la PCR permitió la PAIP adecuada en un porcentaje similar de pacientes, en comparación con los resultados de los cultivos prenatales. Más aun, la PCR intraparto fue ligeramente más sensible que los cultivos prenatales en la identificación de EGB. La sensibilidad más baja de la PCR, en este estudio, respecto de trabajos anteriores, tal vez tenga que ver con el hecho de que el procedimiento no se llevó a cabo en laboratorios especializados y que se realizó en situaciones en las cuales era necesario disponer de resultados en forma rápida.

El índice de discordancia entre la PCR y los cultivos prenatales fue de 7%, un hallazgo que confirma que los estudios prenatales pueden no ser adecuados para la detección correcta del estado de colonización. Un total de 23 mujeres con cultivos prenatales negativos tuvieron resultados positivos en el momento del parto y en 25 casos se observó el patrón opuesto.

Una de las principales ventajas de la PCR es que permite evaluar a las mujeres con parto pretérmino, un fenómeno de máxima importancia si se tiene en cuenta que la prematuridad aumenta el riesgo de ETEGB. Las pacientes sin cuidados prenatales, señalan los expertos, representan una población con un riesgo particularmente alto de colonización por EGB.

Sobre la base de los resultados de la PCR y en comparación con los cultivos prenatales, un porcentaje ligeramente mayor pero no significativo de pacientes con colonización por EGB recibió PAIP durante 4 horas como mínimo; la mayoría de las enfermas portadoras de EGB, según la PCR, recibió profilaxis con antibióticos durante al menos 2 horas. Si bien no se realizó un estudio de rentabilidad, en un trabajo anterior la implementación de la PCR se asoció con más beneficios por nacimiento respecto de la estrategia que consiste en los cultivos prenatales; además, permitiría reducir la cantidad de cursos de PAIP y la frecuencia de ETEGB, de muerte neonatal y de complicaciones neonatales graves.

En conclusión, el rastreo de la colonización por EGB puede realizarse durante el parto mediante PCR, con lo cual se evalúan y se pueden tratar correctamente las enfermas con mayor riesgo de sepsis neonatal y con parto pretérmino. Posiblemente se esté ante el inicio de una nueva era en términos de la detección de la infección por EGB, afirman los autores.

Ref : INFECTO, GINECO.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología - Infectología