Confirman la Seguridad de la Inmunoterapia con Hongos en Pacientes con Sinusitis Fúngica Alérgica

• AUTOR : Greenhaw B, deShazo R, Wright L y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Fungal Immunotherapy in Patients With Allergic Fungal Sinusitis
• CITA : Annals of Allergy Asthma & Immunology 107(5):432-436, Nov 2011
• MICRO : La información en conjunto sugiere que en los enfermos con sinusitis fúngica alérgica la inmunoterapia subcutánea con hongos no se asocia con un riesgo mayor de reacciones adversas en comparación con la inmunoterapia con otros alérgenos o con la inmunoterapia con hongos, en sujetos sin sinusitis fúngica alérgica.

Introducción

La sinusitis fúngica alérgica (SFA) se caracteriza por la presencia de abundante secreción rica en mucina, eosinófilos y elementos micóticos que obstruye el drenaje de los senos paranasales y favorece la colonización e infección bacteriana secundaria. La SFA puede extenderse hacia la órbita y las estructuras intracraneales. Al igual que la micosis broncopulmonar alérgica, la SFA obedece a la sensibilización alérgica a hongos y a la inflamación crónica mediada por IgE; más aun, es común que los pacientes presenten ambos trastornos a la vez: síndrome de micosis alérgica rinosinusal y bronquial. La evolución natural y el tratamiento óptimo de la SFA todavía no se han establecido; sin embargo, la sinusitis crónica, la poliposis nasal, las múltiples intervenciones de los senos paranasales y el compromiso significativo de la calidad de vida son trastornos habituales en los enfermos con SFA. Los pacientes por lo general son tratados en forma empírica, habitualmente con corticoides en forma prolongada.

La inmunoterapia (IT) específica con alérgenos es muy utilizada para el tratamiento de ciertas enfermedades de hipersensibilidad mediada por IgE, por ejemplo asma y rinosinusitis. La información en conjunto sugiere que la IT es eficaz en los pacientes con rinitis alérgica por pólenes y en algunos casos de rinosinusitis alérgica por hongos (Alternaria). En el trabajo más amplio realizado hasta la fecha en enfermos con SFA, la IT con hongos se asoció con alivio sintomático y con reducción del índice de exacerbaciones posoperatorias y de nuevas intervenciones.

Por lo menos dos estudios motivaron cierta preocupación por la posibilidad de que la IT con hongos, en los enfermos con aspergilosis broncopulmonar alérgica o con SFA, en presencia de inmunoglobulinas específicas (IgE e IgG), pueda inducir enfermedad por complejos inmunes. Por este motivo, en el presente trabajo los autores revisaron su experiencia con la IT con hongos en un grupo de enfermos con SFA con el principal objetivo de conocer la seguridad del tratamiento de desensibilización con dosis altas de extractos fúngicos.

Pacientes y métodos

Los autores revisaron las historias clínicas de los enfermos asistidos en su institución e identificaron 16 pacientes con SFA tratados con IT en los últimos 10 años. Catorce pacientes reunían los criterios diagnósticos de SFA: hallazgos radiológicos de sinusitis, presencia de mucina rica en eosinófilos, aislamiento de hongos en el estudio microbiológico del moco de los senos paranasales y ausencia de invasión fúngica del epitelio y de enfermedades predisponentes, entre ellas diabetes o inmunodeficiencias. Los enfermos habían recibido IT con hongos durante al menos 6 meses.

Los pacientes fueron sometidos a pruebas epidérmicas (Prick) con extractos comerciales; cuando estas fueron negativas se realizaron pruebas intradérmicas con 0.02 ml de los extractos diluidos 1:1 000. Se utilizó un panel de 52 alérgenos inhalantes con 10 hongos; los alérgenos que indujeron reacciones de 2+ o más se emplearon en la IT subcutánea, según el protocolo estándar que consiste en el aumento gradual de la dosis y de la concentración de los extractos. El tratamiento de mantenimiento se mantuvo con la dosis máxima o con la mayor dosis tolerada. Se prestó especial atención a las reacciones adversas locales y sistémicas (prurito o urticaria generalizada, angioedema, asma o anafilaxia franca en el transcurso de la hora posterior a la aplicación). El tamaño de las reacciones locales a los 30 minutos de la inyección y la aparición de reacciones tardías o sistémicas fueron los parámetros utilizados para realizar los ajustes correspondientes en la dosis de la IT. Las reacciones locales incluyeron las ronchas de 15 a 19 mm, mientras que las reacciones locales importantes fueron las ronchas de más de 2 cm; las reacciones tardías fueron las que aparecieron en el transcurso de las 6 a 24 horas posteriores a la aplicación. El grupo control estuvo integrado por pacientes con rinosinusitis crónica sin SFA o micosis broncopulmonar alérgica, sometidos a IT con alérgenos de hongos durante más de 6 meses.

Por último, los autores realizaron una revisión de la literatura en MEDLINE y PubMed para identificar los artículos correspondientes.

Resultados

Se identificaron 14 pacientes con SFA tratados con IT durante 6 meses o más. Las características de estos enfermos fueron similares a las de los sujetos del grupo control, en términos de la edad, la raza y el sexo. Los participantes de ambos grupos recibieron IT con hongos y con otros alérgenos, especialmente pólenes. Sin embargo, los autores señalan que en su institución, los extractos de hongos se incluyen en un frasco separado. Los hongos más frecuentemente utilizados en la IT fueron Curvularia, Alternaria, Aspergillus, Epicoccum, Penicillium y Helminthosporium. No se registraron diferencias significativas entre los dos grupos en el número de reacciones locales, reacciones locales extensas, reacciones tardías o reacciones sistémicas a la IT con hongos o con otros alérgenos.

Un paciente con SFA presentó una reacción sistémica con prurito generalizado y una reacción local importante, atribuida a la IT con Alternaria, Aspergillus, Helminthosporium, Cladosporium, Penicillium, Curvularia y Fusarium. Después de reducir la dosis del extracto, el enfermo pudo continuar con la IT sin complicaciones. Un enfermo del grupo control presentó prurito generalizado y sibilancias. En este caso, la IT consistía en Alternaria, Aspergillus y Curvularia. El paciente interrumpió el tratamiento.

La duración promedio de la IT fue similar en los pacientes con SFA (21.8 ± 12.9 meses) y en los enfermos del grupo control (22.9 ± 23.7 meses). Ningún sujeto presentó nefritis, vasculitis por hipersensibilidad, otras reacciones sistémicas por hipersensibilidad o trastornos autoinmunitarios durante el tratamiento y hasta los 5 años posteriores a su interrupción. El 57% de los sujetos de ambos grupos pudo recibir el volumen y la concentración máxima del extracto.

Mediante la búsqueda bibliográfica se identificaron en total 50 artículos, en 8 de ellos se utilizó IT con alérgenos de hongos en pacientes con SFA. En 7 de ellos se evaluaron pacientes que recibieron IT subcutánea en dosis bajas después de la cirugía de los senos paranasales. En ellos no se refirió ninguna reacción adversa a corto o largo plazo; más aun, no se comunicó ningún caso de anafilaxia, de reacción local importante o de reacciones por complejos inmunes. En otro estudio tampoco se refirieron reacciones adversas relevantes, en asociación con la IT con hongos.

Discusión

La SFA es una enfermedad inflamatoria crónica de los senos paranasales, en reacción a alérgenos de hongos. Por este motivo, algunos grupos sugirieron que la IT con hongos podría no ser segura en estos pacientes. Sin embargo, los hallazgos de la presente investigación y de los trabajos publicados al respecto no sugieren que la IT con alérgenos micóticos se asocie con un mayor riesgo de reacciones adversas ni con reacciones de mayor gravedad, en comparación con los pacientes que reciben IT con hongos por rinosinusitis crónica. Tampoco se encontraron diferencias en los efectos adversos asociados con la IT con otros alérgenos, entre ambos grupos. Ningún enfermo presentó reacciones por complejos inmunes durante el tratamiento o en los 5 años posteriores a la IT.

Los autores recuerdan que la SFA es una enfermedad crónica de los senos paranasales para la cual todavía no se estableció el tratamiento óptimo. La información en conjunto sugiere que la IT podría ser una modalidad útil y segura en combinación con la cirugía y el tratamiento con corticoides. Sin embargo se necesitan más estudios para establecer conclusiones firmes al respecto, sobre todo para determinar la seguridad de la IT antes de la remoción quirúrgica del material micótico de los senos paranasales, en cuyo caso podría agravar la sinusitis, tal como ha sido sugerido con anterioridad, concluyen los expertos.

Ref : OTORRINO, ALERG.

Especialidad: Alergia - Bibliografía - Otorrinolaringología