Revisan los Abordajes Terapéuticos para la Poliposis Nasal

• AUTOR : Rony K, Chiu A
• TITULO ORIGINAL : State of the Art Treatment of Nasal Polyposys
• CITA : American Journal of Rhinology & Allergy 25(5):291-298, Sep 2011
• MICRO : Aunque todavía no se estableció con precisión la terapia óptima para los enfermos con rinosinusitis crónica y pólipos nasales, el tratamiento médico (especialmente con corticoides intranasales) y la cirugía endoscópica de los senos paranasales, a menudo en forma combinada, representan las estrategias más útiles.

Introducción

La rinosinusitis crónica (RSC) es la inflamación de la mucosa nasal y de los senos paranasales de 12 semanas consecutivas de duración como mínimo, en presencia de por lo menos dos de los cuatro siguientes síntomas característicos: secreción nasal anterior o posterior, congestión nasal, dolor o sensación de presión facial y disminución o pérdida del olfato. La inflamación de la mucosa debe confirmarse en los estudios por imágenes o en la endoscopia.

La RSC se clasifica en tres grupos: RSC sin poliposis nasal, RSC con poliposis nasal (RSCcPN) y rinosinusitis fúngica alérgica, con una frecuencia de 60% a 65%, 20% a 33% y 8% a 12%, respectivamente. La RSCcPN se caracteriza por el infiltrado eosinofílico de la mucosa; el mecanismo fisiopatogénico subyacente, sin embargo, por ahora no se conoce. Clínicamente, la RSCcPN se caracteriza por la presencia bilateral de pólipos en los cornetes medios. Los pólipos unilaterales, señalan los autores, son infrecuentes y deben motivar otros diagnósticos, entre ellos el de papiloma invertido o de tumores nasales. El asma y la intolerancia a la aspirina son trastornos frecuentes en los enfermos con RSCcPN (tríada de Samter); otras patologías asociadas o subyacentes incluyen la fibrosis quística, el síndrome de Churg-Strauss, el síndrome de Kartagener y el síndrome de Young.

Prevalencia y fisiopatología de la poliposis nasal

En los enfermos sintomáticos, la prevalencia de poliposis nasal es de 1% a 4%; la frecuencia es más alta en los sujetos asmáticos y con fibrosis quística.

En la formación de los pólipos rinosinusales intervienen múltiples factores, tales como las infecciones virales, bacterianas y micóticas, la alergia y la polución ambiental. Es posible que dichos factores ocasionen daño del epitelio e inicien el proceso inflamatorio. La persistencia de la inflamación contribuye al edema del estroma y a la formación de los pólipos. A pesar de que se han propuesto numerosas teorías para explicar la etiopatogenia de la poliposis nasal, las causas precisas todavía no se han identificado.

Tratamiento médico

Los corticoides intranasales (CIN) representan la terapia farmacológica de primera línea para la poliposis nasal; los CIN ejercen efectos antiinflamatorios inespecíficos que mejoran la obstrucción y la secreción nasal. En una revisión reciente, la mometasona, la budesonida y la fluticasona fueron eficaces para el tratamiento de la poliposis nasal en las personas adultas. En la revisión no se incluyeron estudios con triamcinolona, flunisolida o beclometasona.

El tratamiento prequirúrgico con CIN mejora la visualización endoscópica y reduce el sangrado y el tiempo de intervención en los pacientes con RSC independientemente de que presenten o no poliposis nasal.

La terapia tópica con CIN disminuye la colonización bacteriana al momento de la cirugía funcional endoscópica de los senos paranasales. Más aun, en algunos enfermos evita la necesidad de intervención. Luego de la cirugía, la aplicación sostenida de CIN disminuye el índice de recurrencia de los pólipos.

Los CIN, recuerdan los autores, se administran en solución o aerosol; hasta la fecha ningún estudio comparó la eficacia de estos dos abordajes. Sin embargo, la información disponible sugiere que los preparados en solución se asocian con mayor liberación del fármaco en el cornete medio, una estructura que cumple un papel decisivo en la fisiopatogenia de la RSC y de la RSCcPN. La beclometasona se absorbe sistémicamente (en forma equivalente a 0.5 mg de prednisolona por día); se han referido casos de síndrome de Cushing y de supresión suprarrenal, motivo por el cual para algunos grupos la beclometasona sería un corticoide sistémico. Por lo tanto, los preparados con absorción sistémica baja son los preferidos. En una revisión reciente sobre el efecto de los CIN sobre el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HHS) en niños, la fluticasona (propionato y furoato), la budesonida, el dipropionato de beclometasona y el furoato de mometasona no ejercieron efectos adversos en este sentido. Igualmente, diversos trabajos previos con budesonida, utilizada en lavados nasales durante 12 semanas, no mostraron efectos deletéreos sobre el eje HHS en niños con asma, por lo cual sería una alternativa válida a los CIN tradicionales y a los corticoides sistémicos. Por el momento, el efecto a largo plazo sobre el crecimiento sigue siendo tema de debate.

En los enfermos con poliposis nasal que no responde a los CIN u orales, la inyección intralesional de corticoides en los pólipos es otra opción terapéutica; en este caso, la acetonida de triamcinolona es el corticoide de elección. Los corticoides sistémicos deben reservarse para los casos graves o refractarios a la terapia habitual. Diversos estudios mostraron que esta alternativa reduce el tamaño de los pólipos y mejora el olfato. La administración prequirúrgica de 30 mg diarios de prednisona durante 5 días disminuye las dificultades quirúrgicas. La budesonida en nebulizaciones también podría ser eficaz.

Al menos dos estudios sugirieron que el tratamiento prolongado (3 meses o más) con dosis bajas de macrólidos (eritromicina o roxitromicina) ejerce efectos antiinflamatorios en los enfermos con poliposis nasal. En un estudio in vitro, la claritromicina fue igual de eficaz que la prednisolona en inhibir las citoquinas proinflamatorias (interleuquina [IL] 5, IL-8 y factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos). La posibilidad de aparición de resistencia es un problema de particular importancia.

El papel de los hongos en la etiopatogenia de la RSCcPN es discutido y por lo tanto tampoco se estableció la utilidad del tratamiento con antimicóticos. No obstante, en un estudio, el tratamiento tópico con anfotericina B redujo el edema y el índice de recidiva en los enfermos con sinusitis fúngica alérgica. El beneficio, sin embargo, no fue confirmado por otros grupos.

Los antileucotrienos (montelukast y zafirlukast [antagonistas de los receptores] y zileuton [inhibidor de la síntesis]) son útiles en los enfermos con asma; también parecen mejorar los síntomas de la RSCcPN y podrían representar una alternativa terapéutica válida al uso prolongado de CIN.

En los pacientes con la tríada de Samter, la desensibilización con aspirina mejora la sintomatología rinosinusal y reduce las infecciones sinusales, las recurrencias y la necesidad de nuevas intervenciones. En estos enfermos, la desensibilización mejora sustancialmente la sintomatología y la gravedad del asma.

Aunque no existen indicaciones precisas, los antihistamínicos podrían mejorar los síntomas de la poliposis nasal, especialmente en los enfermos con alergia. En un estudio, la aplicación tópica de capsaicina luego de la cirugía de los senos paranasales redujo los síntomas y el riesgo de recidiva. Las irrigaciones con solución salina se toleran bien y pueden utilizarse en forma adyuvante con cualquiera de las opciones farmacológicas comentadas.

Otras modalidades de terapia farmacológica

En un estudio realizado en 1996, el metotrexato en dosis bajas (10 mg por semana, durante un año) redujo la necesidad de corticoides. Dos estudios posteriores también revelaron resultados favorables. Si bien la IgE suele estar elevada en los pacientes con rinitis alérgica y poliposis nasal, el verdadero papel de la IgE en la poliposis no se conoce. El omalizumab es un anticuerpo monoclonal de tipo IgG que se une en forma específica a la IgE libre circulante y evita su unión con los receptores de las células cebadas y de los basófilos, con lo cual se inhibe la amplificación de las respuestas colaboradoras Th2. El tratamiento ha sido eficaz en los enfermos con rinitis alérgica; en cambio su papel en la poliposis nasal todavía no se estableció.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía endoscópica de los senos paranasales está indicada en los enfermos con poliposis nasal que no responde a la terapia farmacológica. Los avances tecnológicos y en los conocimientos anatómicos del complejo osteomeatal se reflejaron en mejores resultados, luego de la cirugía. Aun así, la poliposis nasal es una enfermedad recurrente.

La polipectomía, en forma aislada, no es útil. De hecho, en un estudio de Dinamarca, el 75% de los enfermos sometidos a polipectomías presentó recurrencia de los pólipos en el transcurso de los 8 años de seguimiento. Por el contrario, la cirugía endoscópica funcional se asocia con mejoría de los síntomas en 78% a 88% de los pacientes, en comparación con la polipectomía o la etmoidectomía. En el 12% al 22% de los pacientes, por lo tanto, la enfermedad persiste. En el Reino Unido, los índices de recurrencia a los 36 meses de la etmoidectomía anterior, según el U.K. National Audit, fueron de 11.4% mientras que en un estudio con 149 enfermos sometidos a cirugía amplia, el índice fue de 4%. Diversos factores anatómicos, relacionados con la etiología de la poliposis nasal y posquirúrgicos influyen en la evolución de la intervención quirúrgica. En opinión de algunos grupos, la cirugía endoscópica máxima sería particularmente beneficiosa para reducir los índices de recurrencia.

Cirugía endoscópica máxima

En la sinusitis crónica de los senos maxilares suele estar indicada la antrostomía; sin embargo, su tamaño adecuado todavía es tema de discusión. De hecho, algunos grupos sostienen la eficacia de los procedimientos mínimamente invasivos, mientras que para otros la megaantrostomía y la maxilectomía endoscópica medial modificada serían especialmente útiles para los enfermos con sinusitis refractaria. No obstante, en otro estudio, el tamaño de la antrostomía (< 6 mm o > 16 mm) no se correlacionó con la mejoría de los principales síntomas.

En la sinusitis crónica de los senos frontales, el procedimiento estándar que consiste en la obliteración con injertos osteoplásticos ha sido reemplazado más recientemente por las técnicas endoscópicas. La obliteración se asocia con índices de éxito de 93% pero el riesgo de complicaciones también es elevado, de 20% aproximadamente. El procedimiento endoscópico Draf IIa es eficaz en más del 92% de los casos.

La cirugía endoscópica máxima debe ser asistida con estudios por imágenes con el objetivo de eliminar por completo la mucosa y otras estructuras dañadas. La tomografía computarizada intraoperatoria sería especialmente útil en este contexto.

El procedimiento Lothrop o Draf III es otra alternativa. Una revisión sistemática y metanálisis mostró índices de permeabilidad del ostium de los senos frontales de 95.9% a los 28.5 meses de seguimiento. Las indicaciones más frecuentes para esta intervención son la sinusitis crónica de los senos frontales y el mucocele.

Nasalización

El objetivo de la nasalización es remover la mayor cantidad posible de mucosa etmoidal y transformar el laberinto etmoidal en una cavidad única que se abre en las fosas nasales (nasalización). El procedimiento incluye la extirpación del cornete medio para poder extraer las celdillas etmoidales posteriores y los pólipos. Los índices de recurrencia asociados con la nasalización son de 22.7% en comparación con 58.3% en los sujetos sometidos a cirugía endoscópica funcional.

Apósitos farmacológicos en el período periquirúrgico

En cuanto al uso de apósitos farmacológicos en le período periquirúrgico, todavía no se estableció con exactitud cuáles son los apósitos preferidos; más aun, para algunos grupos, en la mayoría de las cirugías de los senos paranasales no es necesario el uso de apósito alguno. En un trabajo, los apósitos absorbibles se asociaron con una mejor cicatrización respecto de los no absorbibles.

En un estudio se comparó la eficacia de los apósitos embebidos con triamcinolona o solución fisiológica, mantenidos hasta el décimo día posterior a la cirugía. El primer abordaje se asoció con una mejor evolución posquirúrgica.

En una investigación, los apósitos con ácido hialurónico no fueron beneficiosos en términos de las adherencias, del edema o de las infecciones. En otro estudio, sin embargo, esta metodología se asoció con efectos positivos sobre la reepitelización y la formación de tejido de granulación. Las esponjas con carboximetilcelulosa reducirían el riesgo de hemorragia y la formación de adherencias.

Papel de la sinuplastia con balón en la poliposis nasal

La sinuplastia con balón, introducida en 2005, se aplica en la enfermedad de los senos frontales, maxilares y esfenoidales. Sin embargo, en la mayoría de los enfermos con RSC hay compromiso importante de los senos etmoidales.

Stents y stents liberadores de fármacos

La formación de sinequias es la complicación más común de la cirugía funcional endoscópica; tiene lugar en el 7.5% al 10.5% de los enfermos. En un estudio, el índice de estenosis se asoció con la enfermedad sinusal avanzada prequirúrgica. Los stents evitan la formación de adherencias, brindan una matriz para la migración de las células epiteliales que deben cubrir el hueso y actúan como compresas oclusivas. Existen indicaciones precisas para la colocación de stents en las cirugías endoscópicas de los senos maxilares y frontales.

En 2003 se introdujeron los stents con etilvinilacetato para los pacientes sometidos a procedimientos Draf II/Draf III. El stent libera 60 µg/día de dexametasona durante 25 días. Otros stents liberan doxiciclina o paclitaxel; la eficacia y la seguridad de estos sistemas, sin embargo, todavía no se conocen.

Liberación local de fármacos y terapias implantables

Recientemente, un grupo estimó que menos del 3% de los fármacos aplicados por vía intranasal (mediante irrigación o aerosol) llega a los senos paranasales en los pacientes no operados con RSC. Igualmente, otro grupo demostró que el depósito de partículas de los aerosoles en los senos maxilares sólo es del 3%. La cirugía endoscópica con ampliación del ostium de los senos maxilares mejora esta situación. En este contexto se han creado polímeros farmacológicos, por ejemplo el chitosan, un aminopolisacárido, con el cual se genera un hidrogel biodegradable. Mediante el hidrogel es posible administrar diversos fármacos, entre ellos dexametasona, insulina y morfina. Por ahora, sin embargo, la utilidad de estos dispositivos en la cirugía de los senos paranasales no se definió.

Fototerapia

La radiación UVB de banda estrecha se utiliza ampliamente para el tratamiento de diversas enfermedades inflamatorias de la piel, tales como psoriasis y dermatitis atópica. También ha sido eficaz en pacientes con rinitis alérgica y liquen plano. En un estudio en enfermos con poliposis nasal refractaria al tratamiento con corticoides se observaron mejoras significativas en los síntomas y en la calidad de vida.

Conclusiones

La poliposis nasal es una enfermedad crónica para la cual todavía no se estableció el tratamiento óptimo. Sin embargo, en la mayoría de los enfermos es necesaria la combinación de la terapia médica con corticoides y la cirugía. Gracias a los avances tecnológicos, las intervenciones son cada vez más eficaces y seguras, concluyen los expertos.

Ref : OTORRINO.

Especialidad: Bibliografía - Otorrinolaringología