Analizan la Utilidad de la Tomografía Computarizada en el Tratamiento de la Rinosinusitis Crónica

• AUTOR : Leung R, Chaung K, Chandra R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Advancements in Computed Tomography Management of Chronic Rhinosinusitis
• CITA : American Journal of Rhinology & Allergy 25(5):299-302, Sep 2011
• MICRO : Los avances en la tecnología de la tomografía computarizada han permitido reducir la exposición a la radiación y el tamaño de los equipos. La tomografía computarizada de haz cónico, que puede ser utilizada en forma ambulatoria e intraoperatoria, parece especialmente útil para el diagnóstico y la estrategia terapéutica de la rinosinusitis crónica.

Introducción

La tomografía computarizada (TC) se ha convertido en la técnica más utilizada para el diagnóstico y tratamiento de la rinosinusitis crónica (RSC), afección en la que los síntomas clínicos y la endoscopia tienen una sensibilidad y especificidad relativamente bajas. La TC no sólo constituye una importante modalidad diagnóstica, sino que también juega un papel esencial en la planificación preoperatoria y contribuye a evitar las complicaciones quirúrgicas.

De todos los avances que han surgido en la técnica de la TC, el más significativo para la RSC ha sido la adaptación de la TC de haz cónico (TCHC) a la obtención de imágenes de los senos paranasales. Esta modalidad genera una dosis menor de radiación y presenta un diseño más compacto que ha posibilitado la fabricación de dispositivos capaces de ser aplicados tanto en forma ambulatoria como en el ámbito quirúrgico.

El presente trabajo constituye una breve revisión de las distintas aplicaciones de la TCHC y de la función que este método cumple en el manejo de la RSC.

Tomografía computarizada de haz cónico

La TCHC fue utilizada por primera vez para uso clínico en 1982, e inicialmente fue aplicada a la angiografía. Una década más tarde, la técnica fue adaptada para ser utilizada como guía en la terapia radiante. En 2001, se comenzó a comercializar un dispositivo para ser aplicado en cirugía odontológica y oromaxilofacial. Recientemente, ha crecido el interés por su aplicación en cabeza y cuello, abdomen, columna y en patología ortopédica.

A diferencia de los dispositivos de TC convencional, los de TCHC utilizan un emisor de radiación de forma cónica que brinda la ventaja de detectar elementos más pequeños y obtener una gran resolución espacial. Sin embargo, sus características también hacen que presente mayor dificultad para distinguir tejidos de densidad ligeramente diferente, lo que lleva a una menor resolución de los tejidos blandos. De todos modos, la dosis relativamente baja de radiación que genera el dispositivo, su pequeño tamaño y el rápido tiempo de adquisición han despertado el interés por su uso intraoperatorio y en forma ambulatoria.

Usos de la TCHC

La TCHC es particularmente útil para evaluar áreas tales como el tracto sinonasal, el hueso temporal y la base del cráneo, dado que éstas requieren ser visualizadas con alta resolución de la anatomía ósea y menor énfasis en los tejidos blandos.

Además de la facilidad de acceso y lo compacto del equipo, la exposición a la radiación generada por la TCHC es relativamente baja, lo que no compromete su resolución. Se calcula que la dosis generada por la radiación del haz cónico es equivalente aproximadamente a la exposición acumulada por 20 días de permanencia en la superficie terrestre. Asimismo, la utilidad de la técnica ha sido comprobada para la cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales, así como para la colocación de endoprótesis en el seno frontal.

La excelente reconstrucción tridimensional que se logra con la TCHC la hace una herramienta sumamente útil para su uso intraoperatorio. La confirmación precisa de la anatomía que brinda esta técnica permite verificar la disección completa y minimizar las potenciales complicaciones quirúrgicas.

Los autores de la presente revisión han llevado a cabo un análisis sobre el uso de la TCHC ambulatoria en pacientes que reunían criterios para RSC pero que tenían hallazgos endoscópicos no concluyentes. La hipótesis a evaluar fue que la TCHC influiría en la precisión diagnóstica y en la toma de decisiones terapéuticas. De esta manera, los hallazgos de 100 pacientes con síntomas clínicos que reunían criterios para el diagnóstico de RSC y con endoscopia negativa fueron comparados con los de la TCHC. Como resultado se halló que menos del 50% de los pacientes tenían realmente sinusitis. Aquellos con confirmación de la enfermedad por TC tuvieron una probabilidad 16 veces mayor de recibir antibióticos. La conclusión fue que el uso de la TCHC evitó la prescripción de terapia médica innecesaria en el 50% al 80% de los pacientes de este grupo, en el que los antibióticos, y probablemente, los esteroides, hubieran sido prescriptos empíricamente. Por lo tanto, el uso de la TCHC evitaría el riesgo de efectos adversos por el uso de medicación innecesaria, además de contribuir a reducir las tasas de resistencia antibiótica por uso inapropiado de antibióticos.

Repercusión económica del uso de la TCHC ambulatoria en el tratamiento de la RSC

Las normativas actuales para el diagnóstico y el tratamiento de la RSC fueron creadas en un momento en el que la TC era un método caro y relativamente inaccesible. Por lo tanto, las recomendaciones actuales alientan el uso de la terapia médica empírica y reservan el uso de la TC sólo para los casos que no responden al tratamiento. Con la aparición de los equipos de TCHC de uso ambulatorio, sumado a la disminución en los costos asociados con la TC y al incremento en los costos de los medicamentos, se ha postulado que una estrategia de uso inicial de la TC sería capaz de ahorrar costos.

El algoritmo postulado para el uso inicial de la TC incluye pacientes con síntomas clínicos y criterios para RSC pero que presentan hallazgos endoscópicos negativos. Estos pacientes podrían ser sometidos a una TCHC en la misma consulta, lo que permitiría dividirlos según el diagnóstico de RSC, rinitis o dolor facial. Aquellos con RSC podrían recibir tratamiento médico con antibióticos y esteroides por vía oral e intranasal. Luego de 6 a 8 semanas de seguimiento, los pacientes asintomáticos continuarían con esteroides intranasales de mantenimiento, mientras que en los pacientes sintomáticos se consideraría repetir la TC y ser evaluados por el cirujano para una posible cirugía endoscópica de senos paranasales.

Finalmente, al calcular los costos del uso de la estrategia de realización de la TCHC como enfoque diagnóstico inicial para pacientes con RSC y compararla con los de la terapia médica empírica se obtiene un ahorro de 492.20 dólares estadounidenses por paciente, lo que equivaldría a un ahorro de 2 250 millones de dólares por año.

TC intraoperatoria

La obtención de imágenes intraoperatorias mejora la precisión y seguridad de cirugías craneofaciales complejas y de la base del cráneo, ya que permite evaluar la extensión de la resección, la integridad de las estructuras más importantes y el estado de los puntos de referencia anatómicos. Además, la actualización inmediata de la imagen es extremadamente útil para los sistemas de guía.

Con la aparición de equipos cada vez más compactos y portátiles, la TC intraoperatoria se está convirtiendo en una herramienta cada vez más útil en el ámbito quirúrgico. Un estudio en el que se comparó el uso de tres equipos portátiles de TC en la cirugía de base de cráneo (dos de ellos con tecnología de haz cónico y uno con multidetector) halló que los tres dispositivos evaluados brindaron una ventana ósea adecuada para la evaluación intraoperatoria y para la integración con los sistemas de guía. El equipo que utilizaba multidetector obtuvo una mejor resolución de los tejidos blandos, pero con una mayor dosis de radiación absorbida por imagen al compararlo con los dispositivos de tecnología de haz cónico. No obstante, el dispositivo con multidetector puede ser utilizado con un menor nivel de radiación y aun así brindar imágenes comparables a las obtenidas con los equipos de haz cónico.

Se debe tener presente que las limitaciones físicas del quirófano, así como la anatomía del paciente, pueden influir sobre la posibilidad de uso de los equipos intraoperatorios. Por ejemplo, el tamaño del quirófano deberá ser suficiente como para albergar el equipo, y deberá contar, además, con una superficie lisa para poder deslizar el dispositivo de un lugar a otro. Asimismo, éste podría no poder ser utilizado, por ejemplo, en un paciente con cifosis excesiva.

Por lo tanto, las ventajas y limitaciones de cada equipo intraoperatorio deberán ser consideradas para cada caso y circunstancia particular. Un estudio reveló que la TC intraoperatoria resultó logísticamente viable y técnicamente útil en la decisión quirúrgica del 75% de los pacientes evaluados. Seguramente, las futuras mejoras de la técnica aumentarán la funcionalidad y posibilidad de aplicación de estos dispositivos.

Conclusión

Las imágenes del tracto rinosinusal constituyen una herramienta de fundamental importancia en la práctica clínica, no sólo para el diagnóstico de la sinusitis crónica y de las neoplasias rinosinusales, sino también para la planificación preoperatoria.

La TC sigue siendo el método de elección para evaluar la anatomía ósea e identificar defectos en la porción ósea de la órbita o en la base del cráneo. Por su parte, la resonancia magnética brinda información adicional sobre las características de los tejidos blandos. El advenimiento de la TC de uso ambulatorio implica una nueva dimensión en el diagnóstico y en el manejo inicial de la RSC. Asimismo, una revisión preoperatoria detallada de las imágenes es esencial para lograr el éxito de la cirugía y minimizar sus complicaciones.

Por último, se debe tener presente que la TC no reemplaza el juicio clínico y que no debe utilizarse en forma indiscriminada. Por el contrario, debe servir como complemento de una historia clínica completa, del examen físico y de la endoscopia.

Ref : OTORRINO.

Especialidad: Bibliografía - Otorrinolaringología