Comparan Diversos Instrumentos Creados para Evaluar la Gravedad de la Artrosis de Cadera y Rodilla

• AUTOR : Lequesne M, Mery C, Samson M, Gerard P
• TITULO ORIGINAL : Indexes of Severity for Osteoarthritis of the Hip and Knee. Validation-Value in Comparison with other Assessment Tests
• CITA : Scandinavian Journal of Rheumatology 6585-89, 1987
• MICRO : Los índices de gravedad de la artrosis de cadera y rodilla representan métodos apropiados para valorar el rendimiento funcional y los efectos del tratamiento y estimar apropiadamente el momento óptimo para la cirugía.

Introducción

Los autores señalan que Andersson y col. refirieron, en su trabajo de 1972, una variación sustancial en la utilidad de 9 métodos diferentes para evaluar la funcionalidad de la articulación de la cadera; de hecho, en la misma serie de pacientes, el procedimiento «más optimista» reveló resultados satisfactorios en el 97.5% de los pacientes en comparación con 35% al aplicar la metodología «menos optimista». Según la propia referencia de los pacientes, el 67% presentó buenos resultados. En la medida que se introdujeron diversos fármacos potencialmente útiles para el tratamiento de la artrosis de las extremidades, los trabajos al respecto pusieron cada vez más de manifiesto que los instrumentos disponibles para evaluar la respuesta tienen una utilidad incierta. Sin embargo, estas herramientas son extremadamente necesarias para determinar la eficacia de los antiinflamatorios no esteroides (AINE) y de las drogas que modifican la evolución de la enfermedad, a corto y largo plazo. Desde 1980, los autores han realizado diversos trabajos con la finalidad de validar y evaluar las principales pruebas clínicas que se utilizan en los pacientes con artrosis de cadera y de rodilla.

Pacientes y métodos

Artrosis de cadera

El índice de gravedad de la artrosis de rodilla (Index of Severity for Hip Disease [ISH]) se estableció en 1980 y fue validado en 1981. Su reproducibilidad se determinó en un estudio a doble ciego en 38 pacientes entrevistados en forma separada por 2 investigadores.

Al contrario de lo que ocurre cuando se analiza la eficacia de un determinado agente, en la validación del ISH el parámetro conocido establecido en múltiples trabajos fue la diferencia en el beneficio entre el placebo y un AINE clásico, en tanto que la variable desconocida fue el valor de la prueba. El proceso de validación se realizó en un estudio a corto plazo, a doble ciego, cruzado y aleatorizado que permitió analizar el poder de cada instrumento para distinguir la mejoría en el período durante el cual el paciente recibió placebo y en el cual se le administró el fármaco activo. En el estudio del ISH se utilizó indometacina en dosis de 75 mg, respecto de placebo, cada uno de ellos indicados durante una semana, en 55 pacientes con artrosis de cadera. Los otros instrumentos evaluados en el trabajo fueron el nivel de dolor, valorado con la escala visual analógica (EVA) de Huskisson, la referencia general del paciente y del profesional, el tiempo de caminata y el margen de abducción y de flexión.

Según señalan los autores, en su institución el ISH es utilizado por reumatólogos y cirujanos ortopédicos y los puntajes se comparan regularmente. Se determinó el tiempo necesario de entrenamiento para aplicar correctamente el ISH y el puntaje por encima del cual está indicado el reemplazo de cadera.

Artrosis de rodilla

En este caso se aplicaron los mismos métodos de validación; el estudio abarcó 27 pacientes con artrosis femorotibial, tratados con ácido tiaprofénico en dosis de 600 mg por día o placebo, cada uno durante una semana. El índice de gravedad de la artrosis de rodilla (Index of Severity for Knee Disease [ISK]) se comparó con otras pruebas de valoración: intensidad del dolor, referencia del paciente y del profesional, tiempo para subir y bajar un piso por escalera, duración de la rigidez matinal, limitación de la flexión y dolor con la flexión y la extensión.

Resultados

Artrosis de cadera

En la prueba de reproducibilidad interobservador, la desviación promedio entre los puntajes del ISH registrados por 2 profesionales fue de 0.55 punto y, por ende, sin diferencias significativas (t = 1.95; p < 0.05). Sin embargo, sólo se comprobó una concordancia apropiada cuando los investigadores tuvieron un nivel adecuado de entrenamiento que consistió en haber realizado al menos 30 ISH. Después del entrenamiento, añaden los autores, el ISH se realiza en sólo 3 a 4 minutos.

En el estudio a doble ciego, cruzado y a corto plazo se calculó el poder de cada uno de los procedimientos de medición para distinguir entre el período activo y el control. Los valores de p, obtenidos con la referencia general del investigador, con el ISH, la intensidad del dolor evaluada con la EVA, con la opinión general del paciente, el tiempo de caminata y con la abducción y flexión fueron < 0.001, 0.001, 0.01, 0.01, 0.05 y no significativo, respectivamente. Por lo tanto, los criterios subjetivos y semisubjetivos parecen ser los mejores. En este contexto, sin embargo, la limitación de la movilidad merece atención especial en los estudios a largo plazo de evolución natural o de eficacia prolongada de la terapia.

Después de un período de observación de 7 años se estableció que el reemplazo de la cadera está indicado cuando el ISH es de 10 a 12 puntos. En general, la limitación funcional puede describirse según el puntaje del ISH, el cual a su vez refleja la gravedad clínica de la artrosis de la rodilla según la escala de la Tabla 3.

Las mediciones de este tipo evitan la toma de decisiones arbitrarias (demasiado precoces o demasiado tardías).

Artrosis de rodilla

Al comparar los resultados de las entrevistas realizadas a 24 pacientes por 2 investigadores, la diferencia máxima entre ambos observadores fue de 1.5 punto y la desviación promedio, de 0.146; las diferencias no fueron significativas (t = 0.167; p > 0.05). En la práctica, la diferencia promedio entre los 2 observadores fue de 0 a 0.5 punto.

Al comparar el valor del ISK con el de otras pruebas en términos del poder para distinguir el período activo del período con placebo se comprobaron valores de la t para la intensidad del dolor, para la opinión del profesional, para la opinión del paciente, para el ISK y para el tiempo necesario para subir y bajar un piso por escalera de < 0.004, < 0.006, < 0.014, < 0.025 y < 0.05, respectivamente. Las diferencias no fueron significativas al considerar la duración de la rigidez matutina, la limitación de la flexión y el dolor con la flexión o la extensión.

Discusión

Según los autores, existen múltiples instrumentos para valorar la artrosis de la cadera y de la rodilla; sin embargo, todos ellos fueron creados por cirujanos con la finalidad de evaluar los resultados de una intervención quirúrgica determinada. Además, la mayoría de los procedimientos no ha sido validada y los resultados fueron sumamente contradictorios. En la mayoría de los instrumentos, los parámetros relacionados con el dolor representan el 30 ± 5% de la puntuación total; en el ISH y en el ISK, el dolor representó la tercera parte del valor total.

Las diferencias principales entre los índices clínicos y los quirúrgicos consisten en la facilidad con que se realizan (tanto el ISH y el ISK), en que reflejan el dolor y el estado funcional en el contexto de las actividades cotidianas sin referencia a las mediciones objetivas en que han sido validados, en la reproducibilidad apropiada y en que revelan diferencias más sutiles respecto de los índices quirúrgicos, motivo por el cual son apropiados para determinar la eficacia de fármacos nuevos y, en la práctica cotidiana, para comprobar la respuesta al tratamiento. En promedio, cuando los puntajes basales del ISH y el ISK son de 8 a 12 puntos, la administración de AINE se asocia con una reducción de 2 a 3 puntos en el transcurso de unos pocos días.

Las escalas ISH e ISK también son útiles para evaluar la evolución de las enfermedades de la rodilla o cadera a largo plazo y para establecer la eficacia de los agentes que modifican la enfermedad (drogas antiartrósicas), respecto del placebo, en estudios controlados de 3 a 5 años.

Conclusiones

En la práctica cotidiana, los autores aplicaron, en cada consulta, tres escalas: la EVA de dolor, el ISH o el ISK y la referencia del paciente en relación con la última consulta (mucho mejor, mejor, algo mejor, igual, algo peor, peor o mucho peor). Para evaluar el nivel de incapacidad y la posible indicación de cirugía utilizaron el ISH o el ISK y la referencia del paciente en una escala similar (casi intolerable, muy grave, grave, moderada o leve). La comparación de ambos instrumentos reveló que la incapacidad estimada por los pacientes por lo general es un nivel superior a la sugerida por los índices. En conclusión, el ISH y el ISK representan métodos apropiados para controlar con mayor exactitud la capacidad funcional de la cadera y rodilla, respectivamente, y los efectos del tratamiento.

Ref : TRAUMATO, TTDOLOR.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor - Traumatología