Los Pacientes con Epilepsia Tienen un Mayor Riesgo de Mortalidad

• AUTOR : Rakitin A, Liik M, Õun A, Haldre S
• TITULO ORIGINAL : Mortality Risk in Adults with Newly Diagnosed and Chronic Epilepsy: A Population-Based Study
• CITA : European Journal of Neurology 18(3):465-470, Mar 2011
• MICRO : Los índices de mortalidad son más altos en los enfermos con epilepsia crónica y con epilepsia de reciente diagnóstico. El riesgo debe ser discutido con los enfermos, especialmente en relación con el peligro que conlleva la falta de adhesión a la terapia con los fármacos antiepilépticos.

Introducción

Diversos trabajos revelaron que, en comparación con la población general, los enfermos con epilepsia tienen un riesgo de 2 a 3 veces mayor de muerte prematura; por ahora, no se ha determinado con precisión si este aspecto debe ser comentado con los pacientes y con sus familiares. De hecho, el aumento de la mortalidad no parece ser uniforme en todos los enfermos con epilepsia.

El incremento de la mortalidad es mayor en los primeros años que siguen al diagnóstico de la enfermedad, posiblemente en relación con las causas subyacentes de la epilepsia. Aun así, algunos estudios revelaron un aumento persistente del riesgo de mortalidad, tal vez como consecuencia de la frecuencia y de la gravedad de las convulsiones. Sin embargo, la comparación de los resultados de los distintos trabajos es difícil por problemas metodológicos. El cociente de mortalidad estandarizado (CME) se valora por estandarización indirecta y considera la distribución por edad y por sexo, diferente de un estudio a otro. En cambio, la comparación de los riesgos de mortalidad en los pacientes con epilepsia de reciente diagnóstico o con epilepsia crónica en la misma población y durante el mismo período podría ser útil. El objetivo de la presente investigación es comparar los índices de mortalidad en los enfermos con epilepsia de reciente diagnóstico (ERD, incidente) y con epilepsia crónica (EC) mediante el análisis retrospectivo de los datos recogidos en Tartu, la segunda ciudad más grande de Estonia, entre 1994 y 1996.

Pacientes y métodos

Los autores recuerdan que Estonia es un país ubicado en el noreste de Europa, en las costas del mar Báltico. En 1997, la ciudad de Tartu tenía 101 901 habitantes y 75 245 residentes de por lo menos 20 años. Los pacientes con ERD se identificaron a partir de un estudio poblacional de incidencia realizado en Tartu entre 1994 y 1996, mientras que los sujetos con EC se reclutaron a partir de una investigación de prevalencia, realizada en el mismo período.

En los pacientes con EC, el diagnóstico se efectuó al menos 4 años antes de la fecha de prevalencia (1.° de enero de 1997). Dichos enfermos debían haber presentado al menos una convulsión epiléptica en los 5 años previos, independientemente del tratamiento con fármacos antiepilépticos (FAE). En todos los casos, se aplicaron las definiciones propuestas por la International League Against Epilepsy (ILAE). Una convulsión fue atribuible a la epilepsia cuando obedeció a la descarga anormal y excesiva de las neuronas en el cerebro. Las convulsiones y los síndromes epilépticos se clasificaron según los criterios de la ILAE; las convulsiones fueron parciales cuando se encontraron indicios clínicos o electroencefalográficos (EEG) de un inicio focal. La epilepsia fue idiopática cuando se correspondió con ciertos síndromes epilépticos con características clínicas y EEG particulares y cuando se sospechó una etiología genética. La epilepsia criptogénica se define cuando es presuntamente sintomática. El traumatismo cerebral, la enfermedad cerebrovascular, las infecciones del sistema nervioso central, los factores prenatales y perinatales y los tumores del sistema nervioso fueron algunos de los factores de riesgo considerados.

El estudio abarcó 81 pacientes con ERD y 309 sujetos con EC. La mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 52 años y de 24 años, respectivamente; la mediana de la duración de la epilepsia, en los pacientes con EC, fue de 14 años.

Los autores indican que, en 2008, ambas cohortes se conectaron con el Estonian Death Register; de esta forma, fue posible obtener información sobre la mortalidad entre 1994 y 2007. Los CME se calcularon mediante métodos indirectos de estandarización a partir del número observado de muertes en el grupo de estudio y el número esperado de fallecimientos. Se tuvieron en cuenta la edad en el momento del diagnóstico, el sexo, el síndrome epiléptico, el tipo de convulsiones, los factores de riesgo y la adhesión a la terapia.

Resultados

La mediana del seguimiento para la cohorte de incidencia fue de 12.5 años (11.2 a 13.9 años) y para la cohorte de EC, de 11 años. El seguimiento en el grupo con ERD fue de 790 persona/años. Hacia el final del período, 29 de los 55 hombres y 10 de las 26 mujeres habían fallecido, en comparación con los números esperados para la población general, de 12.8 y de 2.5 muertes, respectivamente. El riesgo global de mortalidad fue significativamente mayor (CME de 2.6, un índice 2.6 veces más alto que el correspondiente al de la población general). El aumento de la mortalidad se registró tanto en los hombres (CME de 2.3) como en las mujeres (CME de 4). El incremento se observó durante el año posterior al diagnóstico (CME de 3.6); al octavo año (CME de 5.6) y a los 12 años (CME de 4.6).

El seguimiento en la cohorte de prevalencia fue de 2 727 persona/años; durante este se produjeron 99 fallecimientos (63 de los 169 hombres y 36 de las 140 mujeres), un número significativamente más alto que el esperado, de 19.4 hombres y de 12.7 mujeres, respectivamente; el CME fue de 3.1.

El riesgo de muerte en la cohorte de incidencia fue significativamente mayor en los sujetos con convulsiones parciales complejas (CME de 5.6) en comparación con los pacientes con convulsiones tónico-clónicas generalizadas secundarias (CME de 2.7) y con convulsiones parciales simples (CME de 1.5). Sin embargo, los pacientes con EC tuvieron un mayor riesgo de muerte cuando presentaron convulsiones tónico-clónicas generalizadas secundarias (CME de 3.4) en comparación con los enfermos con convulsiones parciales complejas (CME de 1.2). El CME fue mayor para la epilepsia sintomática remota en la cohorte de incidencia (CME de 3.6) en comparación con la cohorte de prevalencia (CME de 2.9). En cambio, para la epilepsia criptogénica, el índice de mortalidad fue más alto en el grupo con EC (CME de 2.4) en comparación con el grupo con ERD (CME de 2.1). En las dos cohortes, el CME no fue mayor en los pacientes con epilepsia idiopática.

Los individuos de la cohorte de prevalencia que no utilizaban FAE tuvieron un mayor riesgo de mortalidad (CME de 4.2) respecto de los pacientes medicados con FAE (CME de 2.4).

Discusión

La posibilidad de muerte prematura es un aspecto de particular preocupación para los profesionales que asisten a los pacientes con epilepsia; todavía no existen pautas específicas en términos de la información que se les debe proporcionar a los enfermos. Los neurólogos suelen atender a los enfermos con epilepsia cuando se efectúa el diagnóstico o cuando el tratamiento con los FAE no logra controlar las convulsiones. Estos dos grupos de enfermos (ERD y EC, respectivamente) parecen diferir en términos pronósticos. El mayor riesgo de muerte fue sugerido por primera vez por el Glasgow Study, que reveló un aumento de la mortalidad en los pacientes con EC en comparación con los sujetos con ERD. No obstante, los autores señalan que el estudio mencionado se llevó a cabo en una cohorte hospitalaria y el grupo con EC incluyó enfermos con control inadecuado de las convulsiones. Los datos del presente estudio de población son útiles para comparar la mortalidad en los dos grupos de pacientes; el número escaso de enfermos y la falta de datos en relación con la muerte representan las principales limitaciones.

La cohorte de prevalencia incluyó enfermos más jóvenes, mientras que el grupo de ERD abarcó más hombres que mujeres y pacientes más sintomáticos, especialmente con neoplasias o con enfermedad cerebrovascular. Cada una de estas variables influye en los índices de mortalidad.

Los resultados revelan un aumento del CME de 2.6 en los enfermos con ERD en los 13 años de seguimiento; los hallazgos coinciden con los de trabajos anteriores. En la mayoría de ellos, la mortalidad fue mayor en los hombres con epilepsia; la mayor mortalidad en las mujeres en el grupo de ERD en la presente investigación es difícil de interpretar y, en opinión de los autores, el riesgo de mortalidad no tendría especialmente que ver con el sexo y podría variar de una población a otra. El riesgo de mortalidad fue significativamente mayor en el grupo sintomático remoto y moderadamente más alto en los pacientes con epilepsia criptogénica; no se registró un aumento de la mortalidad en los enfermos con epilepsia idiopática. Asimismo, la mortalidad fue mayor en el grupo con epilepsia generalizada secundaria y, especialmente, en los enfermos con convulsiones complejas parciales, probablemente como consecuencia de que este tipo de convulsiones por lo general es secundario a patologías graves, tales como tumores o accidente cerebrovascular. La mayor mortalidad obedecería a los trastornos subyacentes.

En el grupo con EC, se observó un aumento de la mortalidad en los pacientes con epilepsia tónico-clónica generalizada secundaria, pero no en los enfermos con convulsiones parciales complejas. Aunque la mayor mortalidad en la cohorte de EC podría estar relacionada con aspectos metodológicos, ya que las dos cohortes abarcaron pacientes con distribuciones diferentes por edad, sexo y etiología (la cohorte de EC incluyó pacientes con epilepsia de inicio en la niñez y en la edad adulta, mientras que la cohorte de ERD solo abarcó casos de inicio en la edad adulta), los expertos consideran que no solo dichos factores explicarían las diferencias observadas.

El incremento de la mortalidad en el primer año posterior al diagnóstico obedecería a la enfermedad subyacente; en cambio, todavía no se conocen con precisión las causas responsables del aumento de la mortalidad en años posteriores. El fenómeno, empero, podría ser atribuible a la epilepsia en sí misma y a sus complicaciones, entre ellas la muerte súbita inesperada. La mortalidad es sustancialmente mayor en los individuos que no cumplen el tratamiento con FAE; la falta de adhesión podría ser un factor importante de riesgo de muerte súbita inesperada.

En conclusión, los hallazgos del presente estudio confirman una mayor mortalidad en los enfermos con EC y con ERD; los pacientes deben ser especialmente informados en relación con el riesgo de muerte prematura por la falta de cumplimiento del tratamiento.

Especialidad: Bibliografía - Neurología