Evalúan las Diferencias entre Rinitis Alérgica y No Alérgica en Niños con Rinitis Perenne

• AUTOR : Erwin E, Faust R, Borish L y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Epidemiological Analysis of Chronic Rhinitis in Pediatric Patients
• CITA : American Journal of Rhinology & Allergy 25(5):327-332, Sep 2011
• MICRO : Es difícil diferenciar la rinitis alérgica y no alérgica en pacientes con rinitis perenne; aunque los síntomas oculares y los cuestionarios son predictores de alergia. La rinometría acústica y la tomografía computarizada de senos paranasales indican que la obstrucción nasal y la enfermedad sinusal no se relacionan con los síntomas nasales, incluso la sensación de congestión.

Introducción

Se denomina rinitis al complejo sintomático que comprende rinorrea, goteo retronasal, estornudos y congestión nasal. Entre los factores predisponentes se citan los anatómicos (hipertrofia adenoidea, desviación del tabique nasal y pólipos nasales), neurogénicos e inflamatorios y las causas las más comunes son la rinitis alérgica, rinitis no alérgica, infecciones y enfermedad por reflujo faringolaríngeo.

La rinitis no alérgica comprende un grupo heterogéneo de trastornos que comprenden la rinitis farmacológica, la rinitis hormonal, la rinitis eosinofílica no alérgica (NARES), la rinitis vasomotora y la IgE local. Los mecanismos fisiopatológicos de esta entidad no se han dilucidado, no existen pruebas diagnósticas confiables y su prevalencia es difícil de determinar. En los pacientes pediátricos hay menos datos todavía. Los objetivos de este estudio fueron identificar las características clínicas que permitan diferenciar la rinitis alérgica de la no alérgica y la utilidad de los métodos diagnósticos disponibles como la tomografía computarizada (TC) de los senos paranasales y la rinometría acústica en los pacientes pediátricos.

Métodos

Se revisaron las historias clínicas de 151 pacientes pediátricos con rinitis crónica evaluados por un equipo multidisciplinario de la rinitis farmacológica, la rinitis antecedentes familiares de enfermedad alérgica y exposición al humo del cigarrillo. Para cuantificar los síntomas sinusales, la obstrucción nasal, los síntomas alérgicos, el distrés emocional y las limitaciones en las actividades se utilizó un cuestionario de síntomas validado, el Sinus and Nasal Quality of Life Survey (SN-5) que utiliza una escala de Likert de 0 a 6 (puntajes más altos indican mayor carga sintomática). La calidad de vida global se evaluó en una escala entre 1 (la peor) y 9 (la mejor).

En la consulta inicial se realizaron pruebas alérgicas epicutáneas estándar con un panel de 38 alérgenos inhalatorios, con controles positivos y negativos. En 47 pacientes se realizaron TC coronales de senos paranasales debido a presunción diagnóstica de sinusitis o síntomas nasales persistentes inexplicados; se cuantificó el engrosamiento de la mucosa por el método de puntuación de Lund Mackay (puntaje máximo 24). En un subgrupo de 28 niños con síntomas de congestión nasal, se realizó rinometría acústica.

Los participantes con al menos una prueba cutánea positiva se clasificaron como alérgicos y el resto como no alérgicos. Los predictores clínicos de alergia derivados de la historia clínica se evaluaron con análisis de chi al cuadrado. Se compararon la media de los puntajes de síntomas y de calidad de vida obtenidos del cuestionario SN-5 y los resultados de la rinometría acústica entre los pacientes alérgicos y no alérgicos mediante la prueba de la t de Student; mientras que las diferencias en la mediana de los puntajes en la TC de senos paranasales se analizaron por la prueba de Mann-Whitney. La correlación entre los síntomas y los resultados de la TC de senos paranasales y la rinometría acústica se comparó por la prueba de Spearman y la correlación de Pearson, respectivamente.

Resultados

Se revisaron las historias clínicas de 151 pacientes, con una mediana de edad de 7.8 años en la primera consulta (1.6-20.6 años); el 64% fue de sexo masculino. El síntoma más frecuente fue la congestión nasal (62%), el 46% de los participantes se clasificó como alérgico y el 54% restante como no alérgico. La alergia se definió como al menos una prueba epicutánea positiva a un alérgeno inhalatorio. Las sensibilidades alérgicas más comunes fueron al pasto (26%), a los ácaros del polvo doméstico (25%) y al polen (21%). Entre los niños alérgicos, el 40% (n = 28) tuvo sensibilidad a un solo alergeno y en 12 se identificó sensibilidad a un solo alergeno estacional. Los pacientes alérgicos tuvieron menor edad que los no alérgicos (mediana de la edad 7.2 años y 9 años, respectivamente, p = 0.007), así como mayor probabilidad de presentar síntomas conjuntivales (52% contra 26%, respectivamente). El prurito nasal se observó en un bajo número de participantes (n = 5 en cada grupo).

Según el cuestionario SN-5, la media del puntaje global de síntomas fue de 2.6 y la media del puntaje de calidad de vida fue de 6.2. En general, los síntomas más significativos informados fueron obstrucción nasal (media 3.6) seguido de síntomas de sinusitis (media 3.4). No hubo diferencias significativas en el puntaje total de síntomas en el grupo de pacientes alérgicos (2.7) y no alérgicos (n = 2.5, p = 0.6). Los puntajes para los síntomas alérgicos (estornudos, prurito nasal/ocular, lagrimeo ocular) fueron superiores en los participantes alérgicos en comparación con los no alérgicos (3.1 contra 2.4, p = 0.02). La media de los puntajes de calidad de vida fue similar entre los grupos (6.2 y 6.3, respectivamente, p = 0.8).

En los participantes sometidos a TC coronal de los senos paranasales, la mediana del puntaje de engrosamiento mucoso fue de 7, puntaje que no se correlacionó con los puntajes de síntomas del cuestionario SN-5, inclusive los síntomas de sinusitis. Los puntajes en la TC fueron similares entre los grupos. No se encontraron síntomas capaces de predecir la presencia o gravedad de la enfermedad sinusal evaluada en la TC. Sólo los puntajes de calidad de vida se correlacionaron débilmente con los puntajes en la TC en los pacientes no alérgicos (r = 0.4, p = 0.05). Los puntajes en la TC tampoco fueron más altos en los pacientes asmáticos con respecto a los no asmáticos (mediana 7 contra 5.5, respectivamente, p = 1).

En 28 niños se realizó rinometría acústica, con edades entre 4.3 y 16.7 años. La media absoluta del área transversal mínima (ATM) fue de 0.34; sin diferencias entre los pacientes alérgicos (n = 15) y no alérgicos (n = 13) (media 0.32 y 0.36, respectivamente, p = 0.4). El ATM absoluta no se correlacionó con el puntaje de síntomas en ambos grupos.

Cuando se realizó un análisis separado en el grupo de no alérgicos, se observó que la secreción nasal fue más común en los niños no alérgicos; así como los síntomas tipo resfrío común. En 24 pacientes no alérgicos hubo síntomas oculares asociados y puntajes más altos para síntomas alérgicos en comparación con otros pacientes no alérgicos en el cuestionario SN-5. Por último, en dos niños se detectó enfermedad sinusal persistente en al menos dos TC de senos paranasales.

Discusión y conclusión

Comentan los autores que los resultados de su estudio demuestran que con los métodos disponibles (historia clínica estándar, TC de senos paranasales y rinometría acústica) es difícil diferenciar la rinitis alérgica de la no alérgica en pacientes pediátricos con rinitis perenne y que en un gran porcentaje de los casos la causa de los síntomas no es clara. La causalidad entre la sensibilización alérgica y los síntomas es difícil de probar, especialmente en la rinitis perenne. En esta investigación, el 40% de los participantes tuvo solamente una prueba alérgica positiva y en 12 la sensibilidad fue a un único alérgeno estacional. Estos niños encuadran en la definición de rinitis mixta (rinitis alérgica y no alérgica combinadas) debido a que la sensibilización a un único alérgeno estacional no podría explicar los síntomas perennes. Además, no hay manera de excluir las causas no alérgicas como parte del componente sintomático, a pesar de las pruebas cutáneas positivas. Este grupo de rinitis mixta podría identificarse por la presencia de pruebas cutáneas positivas, pero sin los síntomas clásicos de alergia (estornudos, prurito nasal o síntomas oculares). En la evaluación de la rinitis perenne, las pruebas cutáneas por sí solas no pueden establecer que la alergia sea el mecanismo subyacente causal de los síntomas.

La relación entre rinitis y sinusitis es difícil de establecer. Los autores encontraron que la inflamación mucosa en los senos paranasales evaluada por TC estuvo presente tanto en los pacientes alérgicos o no alérgicos en comparación con los niños sanos. Además, no hubo diferencias entre los síntomas y los puntajes en la TC, aun en los casos con síntomas presuntivos de sinusitis. Los hallazgos avalan el concepto de que la enfermedad en los senos paranasales no está relacionada con los síntomas nasales y puede encontrarse como complicación o en asociación con la rinitis alérgica y no alérgica. La rinitis y la sinusitis deben considerarse dos entidades diferentes. Tampoco el asma se relacionó con la presencia o gravedad de la enfermedad sinusal, a diferencia de lo comunicado en adultos. La TC y la rinoscopia deben utilizarse para identificar los pacientes con compromiso sinusal, pero el papel de la inflamación crónica no es claro.

Los resultados de esta investigación enfatizan el valor de los cuestionarios validados. De los datos de la historia clínica, sólo los síntomas conjuntivales fueron predictores de alergia. La categoría de síntomas de alergia del cuestionario SN-5 (estornudos, prurito nasal o lagrimeo ocular) se relacionó con una prueba de alergia positiva. Actualmente, no hay un cuestionario aceptado estándar para evaluar los síntomas de rinitis y también se cuestionó la capacidad de los niños para valorar sus propios síntomas.

La sensación de congestión nasal, el síntoma más frecuente, no fue congruente con la medición objetiva de obstrucción nasal por rinometría acústica. Los resultados obtenidos de ATM absoluta (0.34 cm2) fueron similares a los informados previamente en niños sin síntomas de resfrío con medición fuera de la estación de circulación de polen (0.36 cm2). Como dato interesante destacan que el ATM absoluta fue ligeramente superior en los pacientes no alérgicos. Estos datos son congruentes con los hallados previamente sobre una falta de diferencia en el ATM entre los pacientes con rinitis no alérgica y los controles. Entre las explicaciones posibles se señala que la congestión nasal puede ser episódica y, por ello, indetectable al momento de la evaluación por rinometría. Además, la turbulencia en el flujo nasal puede ser más relevante en la percepción de congestión.

Este estudio muestra diferentes fenotipos posibles de rinitis no alérgica en los pacientes pediátricos. Se encontraron pocos casos de enfermedad sinusal, que en los adultos se considera como rinosinusitis. Los pacientes no alérgicos con síntomas oculares pueden tener alergia local. La respuesta nasal se describió como entopía. En estos casos las pruebas cutáneas alérgicas son negativas, pero puede encontrarse IgE específica en el lavado nasal y puede haber respuesta a las pruebas alérgicas de provocación. Otro grupo es el que manifestaba «resfríos frecuentes». En estos casos puede haber una infección local estafilocócica con una respuesta superantigénica.

En conclusión, es difícil diferenciar la rinitis alérgica y no alérgica en pacientes con rinitis perenne; aunque los síntomas oculares y los cuestionarios son predictores de alergia. La rinometría acústica y la TC de senos paranasales indican que la obstrucción nasal y la enfermedad sinusal no se relacionan con los síntomas nasales, inclusive la sensación de congestión.

Ref : ALERG, OTORRINO, PEDIAT.

 

Especialidad: Alergia - Bibliografía - Otorrinolaringología - Pediatría