Analizan la Evolución de las Placas de Ateroma en Relación con su Composición Basal

• AUTOR : Hong Y, Jeong M, Kang J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Impact of Baseline Plaque Components on Plaque Progression in Nonintervened Coronary Segments in Patients with Angina Pectoris on Rosuvastatin 10 mg/day
• CITA : American Journal of Cardiology 106(9):1241-1247, Nov 2010
• MICRO : En los pacientes con enfermedad coronaria, tratados con 10 mg diarios de rosuvastatina y con niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad de aproximadamente 80 mg/dl, el centro necrótico de las placas de ateroma es el único parámetro que se asocia en forma independiente con la progresión de las lesiones. 

Introducción

En la presente investigación, los autores analizaron la influencia de los componentes de la placa de ateroma en la progresión de las lesiones en segmentos de coronarias sin intervención, en pacientes con angina de pecho tratados con rosuvastatina, en la dosis habitual; para ello, utilizaron la histología virtual por ultrasonido intravascular.

Pacientes y métodos

La investigación prospectiva se llevó a cabo en un único centro y abarcó 66 pacientes sometidos al inicio y a los 9 meses a histología virtual por ultrasonido intravascular en segmentos no intervenidos de coronarias con estenosis intermedia (estenosis del 30% al 70% según los resultados de la angiografía cualitativa). Los sujetos se clasificaron según la evolución de la lesiones: progresión (n = 22) o regresión de las placas (n = 44) en la región con el área mínima de luz (RAML) en la ultrasonido intravascular. Los pacientes presentaban angina de pecho estable o inestable y recibían 10 mg diarios de rosuvastatina.

El incremento de la placa más el área media transversal definieron la progresión de la placa, mientras que la regresión de la lesión se estableció en los pacientes con disminución de la placa más el área media desde el inicio hasta el final del seguimiento, en la RAML. Al inicio y al final del estudio se analizaron las mismas regiones anatómicas, en tanto que los datos volumétricos se generaron con el sistema computarizado de Simpson. Para la reconstrucción histológica virtual se consideraron cuatro componentes tisulares principales: en verde, tejido fibrótico; en amarillo, tejido fibrolipídico; en blanco, calcio denso, y en rojo, centro necrótico. Los fibroateromas con cubierta delgada se definieron como lesiones focales ricas en tejido necrótico (10% o más del área transversal). El análisis histológico virtual por ultrasonido vascular se refirió en valores absolutos, como porcentaje del área de la placa o como volumen.

Las variables continuas se compararon con las pruebas de la t o de Wilcoxon, mientras que las variables discretas se analizaron con pruebas de χ2 o de Fisher. Mediante modelos Pearson se evaluaron las correlaciones entre los componentes iniciales de las placas y los cambios de las lesiones más el área media transversal en la RAML. Mediante modelos de regresión logística se identificaron los factores predictivos independientes de la progresión de la placa. Un valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados

En el 33% de los pacientes (n = 22), las placas progresaron, mientras que en el 67% de los casos (n = 44) se constató regresión de las lesiones. Con excepción de los niveles más bajos de glucosa en el primer grupo, las características basales restantes fueron semejantes en ambos grupos.

Los segmentos arteriales utilizados en el análisis fueron 4 coronarias principales izquierdas, 23 coronarias izquierdas descendentes anteriores, 15 arterias circunflejas izquierdas y 23 coronarias derechas (p = 0.4, progresión de las placas respecto de regresión de las lesiones).

No se registraron diferencias significativas en la localización de la lesión (p = 0.9), en el diámetro de referencia, en el diámetro mínimo de la luz (1.67 mm en comparación con 1.79 mm; p = 0.4) o en el porcentaje de estenosis (49% respecto de 48%; p = 0.7) por angiografía cualitativa entre los grupos con progresión o con regresión de las lesiones. Tampoco se encontraron diferencias entre los grupos en la escala ultrasonográfica de grises en las localizaciones de referencia distales y proximales ni en la región con mayor centro necrótico. En la RAML, el área de la placa más el área media fueron de 8.8 mm2 en el grupo con progresión de las lesiones y de 10.3 mm2 en los pacientes con regresión de las placas (p = 0.10); la media del porcentaje de la placa fue del 60% en los dos grupos (p = 0.9) y no se registraron diferencias entre ambos en la estructura de la placa (p = 0.4)

La longitud de la lesión en el ultrasonido intravascular fue similar en los dos grupos (p = 0.7). El volumen total del ateroma fue de 126 mm3 en el grupo con progresión de las lesiones y de 148 mm3 en el grupo con regresión (p = 0.3); los porcentajes correspondientes fueron del 48% y del 49% (p = 0.6).

La histología virtual reveló que, en el segmento de referencia proximal, el área absoluta fibrolipídica fue significativamente más pequeña en el grupo con progresión de las lesiones respecto de los pacientes con regresión de las placas. En el segmento distal, las áreas absolutas fibrótica y fibrolipídica fueron sustancialmente inferiores en los pacientes con progresión de las placas en comparación con el grupo con regresión de éstas. En la RAML, el área relativa del centro necrótico fue significativamente mayor en el grupo con progresión de las lesiones; por el contrario, las áreas absolutas fibrosas y fibrolipídicas fueron significativamente más pequeñas y el área relativa fibrolipídica fue considerablemente menor en el grupo que tenía progresión de las lesiones, respecto del grupo con regresión.

En la región con mayor centro necrótico, el área relativa necrótica fue significativamente mayor en las placas con progresión; por el contrario, las áreas absolutas y relativas de tejido fibrolipídico fueron sustancialmente más pequeñas en el grupo de progresión, respecto de los pacientes con regresión. En el análisis volumétrico, los volúmenes absolutos y relativos de tejido fibrolipídico fueron considerablemente más pequeños en los sujetos con progresión de las lesiones; además, en estos casos, los volúmenes relativos del centro necrótico y del calcio denso tendieron a ser mayores respecto del grupo con regresión de las placas. Los fibroateromas con cubierta delgada se observaron con mayor frecuencia en los pacientes con progresión de las placas.

No se registraron diferencias en las medicaciones entre los grupos; tampoco se observaron diferencias importantes en los parámetros bioquímicos durante el seguimiento -colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y proteína C-reactiva (PCR) ultrasensible-; en cambio, los niveles de la glucosa fueron más bajos en el grupo que presentó progresión de las lesiones.

Los niveles de la lipoproteína (a) aumentaron más en los pacientes con progresión de las lesiones respecto de aquellos con regresión (+8.5 respecto de +0.7 mg/dl; p = 0.040). En cambio, las modificaciones en el LDLc, los triglicéridos y el colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad, desde el inicio hasta el final del seguimiento, no fueron significativamente diferentes entre los grupos.

En la RAML inicial, la membrana elástica externa aumentó en el grupo con progresión y disminuyó en los pacientes con regresión de las lesiones (+0.58 respecto de – 0.66 mm2; p < 0.001). Las áreas absolutas de tejido fibroso y fibrolipídico aumentaron en los pacientes con progresión de las lesiones (+0.65 y +0.01 mm2), mientras que estas áreas se redujeron en los pacientes que tuvieron regresión de las lesiones (-0.22 y -0.49 mm2) desde el inicio hasta el final del seguimiento (p = 0.001 y p = 0.034, respectivamente). No se observaron diferencias significativas en los cambios del centro necrótico y en el área de calcio denso en la RAML inicial, desde el comienzo hasta el final del estudio, entre los dos grupos. Tampoco se registraron diferencias significativas en la escala volumétrica de grises ni en los parámetros histológicos virtuales en el ultrasonido intravascular entre los pacientes que tuvieron progresión de las lesiones y los sujetos con regresión de las placas de ateroma.

El cambio de la placa más el área media transversal en la RAML inicial se correlacionó positivamente con el área relativa del centro necrótico (r = 0.375; p = 0.002) y negativamente con el área relativa basal de tejido fibrolipídico (r = -0.388; p = 0.001) y con el área relativa basal fibrótica (r = -0.242; p = 0.050). El cambio de la placa más el área media en la RAML inicial se correlacionó positivamente con el volumen relativo basal del centro necrótico (r = 0.277; p = 0.024) y de forma negativa con el volumen relativo basal fibrolipídico (r = -0.382; p = 0.002). Sin embargo, no se encontraron correlaciones entre el cambio de la placa más el área media en la RAML basal y las diversas variables de laboratorio, la escala de grises y los hallazgos de la histología virtual por ultrasonido intravascular. En el modelo que consideró la glucosa basal, el área de membrana elástica externa en la RAML y las áreas relativas del centro necrótico, de tejido fibroso y de tejido fibrolipídico en la RAML, el único parámetro que predijo en forma independiente la progresión de las placas de ateroma fue el área relativa del centro necrótico en la RAML (odds ratio: 1.265; p = 0.006).

Discusión

El presente estudio de histología virtual por ultrasonido intravascular reveló que el área relativa del centro necrótico en la RAML se asoció en forma independiente con la progresión de las placas de ateroma.

Los autores señalan que sólo unas pocas investigaciones evaluaron la relación entre las características basales de las placas y la progresión de éstas. En un trabajo, la progresión dependió de la composición inicial: mayor progresión en las placas no calcificadas en comparación con las placas calcificadas. Otro grupo sugirió que las placas calcificadas son más resistentes a sufrir cambios en el tamaño en respuesta a las intervenciones sistémicas destinadas a modificar los factores de riesgo cardiovascular. En la investigación, el cambio de la placa más el área media transversal en la RAML inicial se correlacionó positivamente con el área relativa del centro necrótico y esta variable fue un factor predictivo independiente de progresión de las lesiones. Los resultados en conjunto sugieren que las lesiones con centros necróticos más amplios progresan más en los pacientes tratados con dosis convencionales de estatinas.

Diversos trabajos anteriores sugirieron que el LDLc es una variable predictiva independiente de los cambios en el tamaño de las lesiones coronarias. Por su parte, un grupo propuso que el índice más lento de progresión de las lesiones en los pacientes tratados en forma intensiva con estatinas se relaciona con los descensos más importantes en las lipoproteínas aterogénicas y en los niveles de la PCR. Según otros investigadores, los niveles del LDLc de menos de 100 mg anticipan la regresión de las lesiones o la falta de progresión de éstas. En un trabajo previo, los autores mostraron que el tratamiento con 20 mg de rosuvastatina o con 40 mg de atorvastatina se asocia con un descenso importante del LDLc, el volumen de las placas de ateroma y con cambios en los componentes de las placas -remoción de los lípidos de las placas vulnerables.

En el estudio realizado en esta ocasión, los niveles del LDLc fueron superiores a los 80 mg/dl (más altos respecto de los registrados en otros estudios en pacientes que recibieron dosis elevadas de estatinas). En los pacientes con estos niveles de LDLc, la composición de las placas de ateroma es esencial en términos de la evolución. Los resultados de la presente investigación sugieren que la dosis habitual de estatinas no es suficiente para modificar fácilmente el centro necrótico o el calcio, en comparación con el tejido fibroso o fibrolipídico. Sin embargo, se requieren estudios a mayor escala en pacientes tratados con dosis elevadas de estatinas para determinar con precisión los efectos del tratamiento sobre la composición de las placas, concluyen los expertos.

Ref : CARDIO, ROSUVAST.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología