El Papel de la Rosuvastatina en la Prevención Primaria en Personas con Riesgo Cardiovascular Intermedio

•   AUTOR : Ridker P, MacFadyen J, Glynn R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Rosuvastatin for Primary Prevention among Individuals with Elevated High-Sensitivity C-Reactive Protein and 5% to 10% and 10% to 20% 10-Year Risk
• CITA : Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes 3(5):447-452, Sep 2010
• MICRO : La administración de 20 mg/día de rosuvastatina en individuos con riesgo intermedio, según la escala de Framingham o la de Reynolds, y niveles altos de proteína C-reactiva reduce significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares, incluso con valores normales de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad.

 

 

 

Introducción

La Canadian Cardiovascular Society (CCS) publicó en 2009 las nuevas recomendaciones para prevención primaria, que incluyen la investigación de los niveles de proteína C-reactiva ultrasensible (PCRus) junto con los de colesterol asociado a lipoproteínas de baja (LDLc) y de alta densidad (HDLc) en los pacientes que presentan riesgo cardiovascular (CV) intermedio. Estas normas complementan las publicadas en 2003 por la American Heart Association y los Centers for Disease Control and Prevention, que indican la determinación de la PCRus en la población con un riesgo CV a 10 años, según la escala de Framingham, del 5% a 10%. Diversos estudios han señalado la utilidad de determinar este parámetro, como el Women’s Health Study (WHS), el Physicians’ Health Study (PHS), el Framingham Heart Study, el Uppsala Longitudinal Study of Adult Men, la MONICA-Aufsburg Cohort, el Epic Norfolk Study, el Atherosclerosis Risk in Communities Study y el Heart and Soul Cohort.

Un metanálisis de 54 estudios de cohorte y prospectivos demostró que la magnitud ajustada del riesgo asociado con una desviación estándar en la PCRus es más notable que la asociada con un aumento similar en las concentraciones de LDLc.

Las nuevas recomendaciones de la CCS indican el uso de estatinas en la prevención de eventos vasculares en las personas de riesgo CV intermedio con niveles altos de PCRus, incluso con niveles normales de LDLc. Estas recomendaciones reflejan, en parte, los resultados del Justification for Use of statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER), en el que la administración de rosuvastatina para la prevención primaria en pacientes con niveles de LDLc < 130 mg/dl y de PCRus > 2 mg/l se asoció con reducciones del 54% en el infarto de miocardio (IM), de 48% en el accidente cerebrovascular (ACV), de 47% en la necesidad de revascularización miocárdica, de 43% en la trombosis venosa profunda y de 20% en la mortalidad por todas las causas. Sin embargo, no se publicaron los datos estratificados por nivel de riesgo CV.

Métodos

La población analizada procede del JUPITER, un estudio aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo y diseñado para evaluar si la administración de 20 mg/día de rosuvastatina, en comparación con placebo, reduce las tasas del primer evento CV en hombres > 50 años y mujeres > 60 años, aparentemente sanos, con niveles de LDLc < 130 mg/dl y de PCRus > 2 mg/l.

Los criterios de exclusión fueron haber recibido algún tratamiento hipolipemiante en las 6 semanas previas a la selección, recibir terapia de reemplazo hormonal, presentar alteración de la función hepática, niveles de creatinina > 2 mg/dl, diabetes, hipertensión arterial no controlada, hipotiroidismo, cáncer en los últimos 5 años u otras enfermedades graves que comprometan la seguridad o el seguimiento. También fueron excluidos los individuos con enfermedades inflamatorias como artritis grave, lupus o enfermedad inflamatoria intestinal.

Todos los participantes fueron clasificados de acuerdo con su riesgo CV general a 10 años según la escala de Framingham publicada en el ATP III, y la de Reynolds, para mujeres, de acuerdo con lo descripto en el WHS, y para hombres, de acuerdo con el PHS. La escala de Framingham determina el riesgo CV a 10 años de acuerdo con la edad, el sexo, el hábito de fumar, los valores de presión arterial y los niveles de colesterol total y HDLc, en tanto que la escala de Reynolds incluye los mismos parámetros, pero agrega los niveles de PCRus y los antecedentes familiares de aterotrombosis prematura.

Se calcularon los hazard ratios (HR) y los intervalos de confianza del 95% (IC). Todos los análisis se efectuaron en la población por intención de tratar y se contemplaron los criterios principales de valoración del JUPITER, es decir, IM no fatal, ACV no fatal, internación por angina inestable, revascularización arterial o muerte por causas CV. Se estimó el número necesario de pacientes a tratar (NNT).

Resultados

Dado que la población del JUPITER se seleccionó sobre la base de los niveles de LDLc < 130 mg/dl, ninguno tenía indicación de estatinas según las recomendaciones en vigencia en 2003. Los sujetos con mayor riesgo CV fueron de mayor edad, con más frecuencia presentaban hipertensión y síndrome metabólico y menos habitualmente tenían niveles elevados de HDLc. De acuerdo con la escala de Framingham y la de Reynolds, la media de riesgo CV a los 10 años fue del 10%, aunque esta última escala permitió reclasificar más participantes con riesgo intermedio como de riesgo bajo (< 5%) o alto (> 20%).

El uso de rosuvastatina se asoció con reducciones relativas del riesgo en todos los grupos de riesgo según la escala de Framingham. En cuanto a aquellos con riesgo intermedio, los HR con rosuvastatina respecto de placebo en relación con el criterio principal de valoración fueron de 0.55 (IC: 0.36-0.84; p = 0.005) para los participantes con riesgo del 5% al 10% y de 0.51 (IC: 0.39-0.68; p < 0.0001) para aquellos con riesgo del 11% al 20%.

Cuando se utilizó la escala de Reynolds, los HR para la rosuvastatina frente a placebo, para el criterio principal de valoración, fueron de 0.45 (IC: 0.29-0.68; p = 0.0001) para los pacientes de riesgo del 5% al 10% y de 0.65 (IC: 0.47-0.90; p = 0.009) para aquellos con riesgo del 11% al 20%.

En todos los grupos de riesgo, ya sea por la escala Framingham o por la de Reynolds, los efectos de la rosuvastatina fueron congruentes con los totales del estudio JUPITER, aunque los IC fueron más amplios para varios subgrupos que presentaron una cantidad pequeña de eventos. La mayoría de los participantes de sexo masculino del JUPITER tenían un puntaje inicial en la escala de Framingham de 5% a 10% (n = 3 566) o de 11% a 20% (n = 5 936), y sólo 173 tenían riesgo < 5%. Por el contrario, entre las mujeres, 2 618 tenían puntajes iniciales < 5%, 2 525 entre 5% y 10% y sólo 1 040 pacientes, de 11% a 20%. Al utilizar la escala de Reynolds, los resultados fueron similares: la mayoría de las mujeres con niveles elevados de PCRus que se beneficiaron con la administración de rosuvastatina tenían un riesgo inicial entre 5% y 10%.

Las reducciones absolutas del riesgo aumentaron a medida que lo hacía el nivel general de riesgo, ya fuese por la escala de Framingham o la de Reynolds. Entre los hombres y las mujeres con concentraciones altas de PCRus y riesgo de 5% a 10% según la escala de Framingham, el NNT a los 5 años fue de 40 (IC: 22-206), mientras que entre los hombres y las mujeres con riesgo de 11% a 20%, fue de 18 (IC: 12-32). Estos NNT corresponden a las diferencias estimadas en el riesgo absoluto entre rosuvastatina y placebo a los 5 años, de 2.5 y 5.7 eventos por 100 personas-año para los pacientes con riesgo inicial en la escala de Framingham de 5% a 10% y de 11 a 20%, respectivamente.

Dentro del JUPITER no se detectaron pruebas de que el perfil de seguridad de rosuvastatina difiriese significativamente según el nivel inicial de riesgo CV según cualquiera de las dos escalas usadas (Framingham o Reynolds).

Discusión

El presente análisis del JUPITER indicó que los hombres y las mujeres con niveles de LDLc < 130 mg/dl y de PCRus > 2 mg/l obtienen beneficios similares en cuanto a las reducciones relativas del riesgo, independientemente del valor inicial estimado, ya sea mediante la escala de Framingham o la de Reynolds. Sin embargo, los participantes con niveles elevados de PCRus y riesgo CV a 10 años de 5% a 10% o de 10% a 20% obtuvieron reducciones sustanciales, lo que sugiere que estos grupos deberían considerarse candidatos a recibir tratamiento con estatinas, si bien no lo son de acuerdo con las recomendaciones actuales, ya que el promedio de sus niveles de LDLc era de 104 mg/dl. En cambio, en los hombres y las mujeres que presentaban riesgo CV bajo (< 5%), las reducciones logradas fueron escasas, por lo que el beneficio del tratamiento con estatinas es marginal.

Desde el punto de vista clínico, estos resultados respaldan las recomendaciones de la American Heart Association y los Centers for Disease Control and Prevention en cuanto a investigar los niveles de PCRus, lo que resultaría más útil en las personas con un riesgo CV a 10 años de 5% a 10% y de 10% a 20%; éste es el grupo en el que hay mayor discusión respecto de la eficacia del uso de estatinas. Los datos también son congruentes con las recomendaciones previas de que los individuos con bajo riesgo CV a 10 años (< 5%) obtienen escasos beneficios de la determinación de las concentraciones de PCRus, ya que, aun si éstas fuesen altas, no serían candidatos firmes a recibir estatinas. Los resultados del JUPITER fueron similares respecto del uso de la escala de Framingham o la de Reynolds, aunque mediante esta última hubo mayor cantidad de personas con riesgo intermedio que fueron reclasificadas como de riesgo alto o bajo.

Los resultados de este análisis también respaldan las nuevas recomendaciones de la CCS de octubre de 2009, que sugieren por primera vez la administración de estatinas en hombres mayores de 50 años y en mujeres mayores de 60 años con riesgo CV a 10 años -según la escala de Framingham- > 10% y niveles de PCRus > 2 mg/l. Una limitación de estas recomendaciones reside en que al limitar la determinación de los niveles de PCRus a los pacientes con riesgo > 10%, pocas mujeres serán evaluadas en este sentido. Por esto es que se propone extender la indicación de evaluar la PCRus a las personas con riesgo de 5% a 10%, porque permitiría identificar más mujeres que podrían obtener beneficios de la toma de estatinas.

Todos los participantes del JUPITER tenían niveles de PCRus > 2 mg/l, por lo que no puede descartarse que aquellos con niveles bajos de este parámetro no se beneficien con el tratamiento con estatinas. Existen estudios anteriores, como el Atherosclerosis Risk in Communities, el CORONA y el AFCAPS/TexCAPS, en los que se demostró que las personas con niveles bajos de LDLc y PCRus no obtienen ventajas, desde el punto de vista CV, con las estatinas.

Como en todos los casos de subanálisis de estudios ya completados, los autores aclaran que se debe ser cauteloso en la interpretación de los resultados extraídos. Por ejemplo, en los participantes del JUPITER con riesgo CV a 10 años > 20% según la escala de Framingham, la reducción relativa de riesgo no alcanzó significancia estadística, tal vez por la escasa cantidad de eventos identificados (38 en el grupo placebo y 29 en el grupo de rosuvastatina, sobre un total de 1 555 participantes). Sin embargo, al usar la escala de Reynolds para definir las personas con riesgo elevado, se identificaron 81 eventos en el grupo placebo y 42 en el grupo de rosuvastatina, sobre un total de 2 651 participantes con riesgo > 20%, efecto que sí resultó estadísticamente significativo.

Los autores concluyen que la prevención primaria en pacientes con niveles bajos de LDLc y elevados de PCRus y con riesgo CV a 10 años -según la escala de Framingham- de 5% a 10% y de 10 %a 20%, el uso de rosuvastatina reduce el riesgo de eventos futuros.

Ref : CARDIO, ROSUVAST, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica