Determinan el Riesgo de Aparición de Diabetes en Relación con la Concentración de la Hemoglobina Glucosilada

• AUTOR : Cheng P, Neugaard B, Foulis P, Conlin P
• TITULO ORIGINAL : Hemoglobin A1c as Predictor of Incident Diabetics
• CITA : Diabetes Care 34(3):610-615, Mar 2011
• MICRO : En las personas sin diabetes, la probabilidad de aparición de la enfermedad aumenta progresivamente en la medida que los niveles de la hemoglobina glucosilada superan el 5%.

Introducción

Los niveles de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) son de mucho valor para conocer el control de la glucemia a largo plazo y el riesgo de complicaciones microvasculares en los pacientes con diabetes tipo 2 (DBT2). Sin embargo, la utilidad diagnóstica de esta medición es discutible, ya que se la considera menos sensible y específica que la determinación de la glucemia en ayunas. Aun así, recientemente, el International Expert Committee propuso que los niveles de la HbA1c de 6.5% o más en 2 mediciones podrían ser una variable útil en el diagnóstico de la enfermedad. Con posterioridad, la American Diabetes Association (ADA) aceptó estas recomendaciones. Empero, todavía no existe consenso en relación con los umbrales útiles de la HbA1c en términos diagnósticos ni con la forma de abordar los sujetos que presentan valores por encima del umbral. No obstante, en la práctica es común que los profesionales soliciten este estudio, como parte del rastreo rutinario de los sujetos sin DBT. Por ejemplo, en la Veterans Health Administration se solicitaron más de 500 000 mediciones de HbA1c en 2006 y 2007 en personas sin DBT.

Con la finalidad de comprender mejor la relación entre los niveles de la HbA1c y el riesgo de DBT, los autores analizaron una cohorte de individuos no diabéticos en quienes se valoró la concentración de la HbA1c y para los que se dispuso de información sobre la aparición de la enfermedad al cabo de 8 años de seguimiento. Los expertos trabajaron bajo la hipótesis de que los niveles de HbA1c podrían predecir la aparición de la enfermedad y ser útiles para estratificar el riesgo.

Diseño de la investigación y métodos

La cohorte histórica abarcó 12 589 participantes de dos Department of Veterans Affairs (VA) Medical Centres con al menos un valor de HbA1c de menos de 6.5% entre enero de 2000 y diciembre de 2001. Se revisaron las historias clínicas para obtener información en los 12 meses previos a la medición basal de la HbA1c y especialmente para descartar el diagnóstico previo de DBT (efectuado por un profesional o sobre la base de la utilización de hipoglucemiantes orales). Fue requisito que los pacientes realizaran al menos una consulta ambulatoria durante el seguimiento o hasta que se efectuó el diagnóstico de DBT. La cohorte de análisis abarcó 12 375 personas. Se tuvo en cuenta la presencia de enfermedades cardiovasculares (enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, hipertensión u otras cardiopatías). El parámetro evolutivo del estudio fue la detección de DBT en el período de seguimiento. Los niveles de la HbA1c se conocieron con cromatografía líquida de alta resolución.

Para el análisis estadístico, los participantes se clasificaron en cinco grupos según los niveles de la HbA1c: < 4.5%, de 4.5% a 4.9%, de 5% a 5.4%, de 5.5% a 5.9% y de 6% a 6.4%. El grupo con la concentración más baja se consideró el de referencia para el cálculo del riesgo.

Para las variables continuas se calcularon medianas e intervalos, mientras que para las variables categóricas se calcularon las frecuencias y los porcentajes. Se compararon las características basales entre los pacientes con diagnóstico de DBT y los que no presentaron esta enfermedad durante el seguimiento. Las comparaciones se realizaron con las pruebas de Wilcoxon y de χ2; el significado estadístico se estableció en p < 0.0001.

El riesgo de aparición de DBT se comparó entre los diversos grupos mediante modelos de regresión logística y modelos proporcionales de Cox (se calcularon los odds ratio [OR], sin ajuste y ajustados, y los hazard ratio [HR], sin ajuste y ajustados). Mediante curvas de Kaplan-Meier se calculó la supervivencia libre de DBT. Finalmente, mediante regresión logística, los autores crearon modelos de predicción del riesgo de aparición de la enfermedad a los 5 años. En los modelos de variables múltiples se consideraron la HbA1c, la edad, el índice de masa corporal (IMC) y la presión arterial sistólica.

Resultados

La cohorte final de análisis abarcó 12 375 sujetos no diabéticos en quienes la HbA1c se valoró en el período determinado. El 95.4% de los participantes era de sexo masculino y el 67.5%, de raza blanca. La mediana de edad fue de 65.9 años (18.5 a 101.5 años). El seguimiento fue de 4.4 años en promedio, durante el cual se efectuaron unas 140 consultas ambulatorias. En el período de observación se efectuó el diagnóstico de DBT en el 26.9% de los sujetos. La presión arterial, el IMC, la glucemia, la creatinina en suero, la prevalencia de enfermedad cardiovascular y la hipertensión fueron significativamente mayores en los pacientes que presentaron DBT en comparación con los que no tuvieron esta enfermedad (p < 0.0001). Durante el seguimiento se comprobó una declinación progresiva en el número y en el porcentaje de personas que consultaron. En el último año del período de estudio, 6 997 (56.5%) de los pacientes consultó una o más veces; 2 671 sujetos (21.6%) no realizaron consultas y 2 707 (21.9%) habían fallecido al cabo del seguimiento.

Mediante modelos de regresión logística se compararon los riesgos de aparición de DBT; en relación con el grupo de referencia (HbA1c de menos de 4.5%), los participantes con HbA1c de 4.5% a 4.9% no presentaron mayor riesgo de DBT, mientras que la probabilidad de aparición de la enfermedad aumentó progresivamente en la medida que la HbA1c se elevó (≥ 5%). Los OR sin ajuste fueron de 1.57 para los sujetos con HbA1c de 5% a 5.4%, de 4.54 para los individuos con HbA1c de 5.5% a 5.9% y de 14.93 para los pacientes con HbA1c de 6% a 6.4%, respecto del grupo de referencia, la HbA1c fue de menos de 4.5% (p < 0.0001). Las estimaciones en los modelos con ajuste fueron prácticamente las mismas, con diferencias leves en los intervalos de confianza del 95%. El número de consultas ambulatorias no afectó los resultados.

Los modelos de Cox revelaron HR similares a los OR: no se encontraron diferencias significativas entre el grupo de referencia y los individuos con HbA1c de 4.5% a 4.9% pero se observó un aumento de los HR en las personas con HbA1c de 5% o más (p < 0.0001). Los niveles basales más altos de la HbA1c se asociaron con mayor riesgo.

Se construyeron 2 modelos predictivos de riesgo de aparición de DBT a los 5 años: uno de ellos consideró exclusivamente la HbA1c, mientras que en el restante se incorporaron, además, la edad, el IMC y la presión arterial sistólica. En el primer modelo, el área bajo la curva ROC fue de 0.7543, mientras que en el segundo, fue de 0.7791; la comparación de los 2 modelos mostró una mejoría predictiva significativa con el segundo de ellos (p < 0.0001). A partir de los resultados de los modelos, los expertos crearon ecuaciones de estimación del riesgo y de la probabilidad de aparición de DBT a los 5 años con los valores de la HbA1c, con la edad, el IMC y la presión arterial sistólica.

Conclusiones

Los hallazgos de la presente investigación indican que la concentración basal de la HbA1c es una variable predictiva significativa del diagnóstico de DBT al cabo de 8 años de seguimiento. La probabilidad de casos nuevos de DBT aumentó progresivamente cuando los valores de la HbA1c fueron de 5% o mayores, con un OR sustancialmente mayor en los sujetos con una concentración basal de HbA1c de 6% a 6.4%. Las variables clínicas que predijeron la aparición de DBT incluyeron la presión arterial, el IMC, los niveles séricos de la creatinina, la prevalencia de enfermedad cardiovascular y la hipertensión. A partir de todas las variables, los autores crearon ecuaciones de estimación del riesgo de DBT a los 5 años. En su opinión, la información obtenida podría ser de gran ayuda para los profesionales a la hora de adoptar intervenciones preventivas particulares en los sujetos con riesgo más alto. Sin embargo, por el momento, los resultados son preliminares.

Cada vez existen más indicios de que la HbA1c predice la aparición de DBT (marcador de prediabetes), el riesgo cardiovascular y la mortalidad. Al menos 2 trabajos revelaron que en las mujeres sin DBT, los niveles de la HbA1c se asocian significativamente con estos dos últimos parámetros evolutivos; no obstante, en este contexto, la presencia de otros factores de riesgo debe ser especialmente tenida en cuenta. Por el momento, los hallazgos obtenidos en la presente investigación sugieren que en los individuos con niveles de HbA1c de 6% o más se deberían adoptar medidas de profilaxis no sólo para reducir el riesgo de aparición de DBT sino también de eventos cardiovasculares.

La medición de la HbA1c es muy interesante porque refleja el control de la glucemia a largo plazo, porque no es necesario que las muestras se tomen en ayunas, porque se asocia con menor variabilidad de un día a otro y porque representa un marcador predictivo significativo de las complicaciones microvasculares. La estandarización de los procedimientos alentó aun más a incluir esta valoración en los estudios de rutina, por ejemplo, en las recomendaciones de la ADA.

La amplia muestra de sujetos residentes de diferentes áreas geográficas y el seguimiento de hasta 8 años representan, sin duda, las ventajas principales de la presente investigación. En cambio, el predominio de hombres de raza blanca y de edad avanzada complica la aplicabilidad de los resultados a otras poblaciones. Además, cabe la posibilidad de que la solicitud de la HbA1c estuviera influida por la presencia de otros factores de riesgo de DBT, una situación que no puede conocerse en un estudio de esta naturaleza pero que, sin duda, podría asociarse con sesgo importante.

El estudio permitió clasificar el riesgo de aparición de DBT en función de los valores basales de la HbA1c, en personas con una concentraciones por debajo de 6.5%. Los datos muestran un aumento progresivo del riesgo de DBT en los sujetos con niveles de HbA1c de 5% o mayores. Además, los autores crearon una ecuación predictiva a partir de este parámetro bioquímico y de diversas variables clínicas para estimar el riesgo de aparición de DBT a los 5 años, una fórmula que podría ser de gran ayuda para los profesionales, concluyen los expertos.

Ref : ENDO, CLMED, GLUCEMIX.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología