Retraso en la Intensificación del Tratamiento de la Diabetes Tipo 2 de Aproximadamente 2 Años en España

• AUTOR : Conthe P, Mata M, Gomis R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Degree of Control and Delayed Intensification of Antihyperglycaemic Treatment in Type 2 Diabetes Mellitus Patients in Primary Care in Spain
• CITA : Diabetes Research and Clinical Practice 91(1):108-114, Ene 2011
• MICRO : En España se observa que la intensificación del tratamiento en pacientes con diabetes tipo 2, con valores de hemoglobina glucosilada por encima de 7%, se demora al menos 2 años pero, una vez implementada, se logran buenos resultados con rapidez.

Introducción

En los pacientes con diabetes tipo 2 (DBT2) se demostró que el logro de un control glucémico adecuado, reflejado en niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) < 7%, reduce significativamente el riesgo y la gravedad de las complicaciones como ceguera, insuficiencia renal, neuropatía y otras. También es necesario el control de las demás comorbilidades como hipertensión arterial, dislipidemia, hipercoagulabilidad, obesidad y resistencia a la insulina.

Actualmente existe una amplia variedad de agentes farmacológicos disponibles para estos pacientes que demostraron su eficacia en diversos ensayos clínicos, aunque su aplicación en la práctica cotidiana no está tan bien caracterizada. Diversos estudios encontraron que tanto la inercia clínica, definida como la demora en intensificar el tratamiento en los pacientes con parámetros no controlados, como la falta de adhesión de los pacientes a las terapias indicadas contribuyen a un tratamiento subóptimo de la enfermedad.

Los niveles de HbA1c dependen tanto de la glucemia en ayunas como de la posprandial. En la actualidad, organismos como la American Diabetes Association, la European Society of Cardiology y la European Association for the Study of Diabetes recomiendan como objetivos terapéuticos el logro de niveles de HbA1c < 6.5%-7% en la mayoría de los pacientes; en determinados casos (DBT de corta duración, expectativa de vida prolongada y ausencia de enfermedad cardiovascular grave, entre otros), estos niveles incluso podrían ser menores si pueden alcanzarse sin hipoglucemias graves u otros eventos adversos.

A pesar de un tratamiento adecuado, se observa que los niveles de HbA1c aumentan con el tiempo debido a la pérdida progresiva de la función de las células beta del páncreas. Esto promueve períodos de hiperglucemia, carga glucémica, resistencia a la insulina y glucotoxicidad. De allí la recomendación de intensificar el tratamiento en aquellos pacientes que no logran los objetivos propuestos con monoterapia.

En España, diversos estudios señalaron que un alto porcentaje de personas con DBT2 presentan controles glucémicos inadecuados; sin embargo, no hay datos acerca de los efectos de la intensificación del tratamiento antihiperglucémico o del tiempo en que se demora en la implementación de esta intensificación.

El objetivo principal de los autores de este trabajo fue determinar el grado de control de la HbA1c y el tiempo transcurrido hasta el cambio de monoterapia por terapias combinadas. Los objetivos secundarios incluyeron valores de glucemia en ayunas al momento de la intensificación del tratamiento, estimación del tiempo transcurrido entre la identificación de un valor de HbA1c > 7% y la intensificación del tratamiento y proporción de pacientes con controles glucémicos adecuados (HbA1c < 7%) después de un año de tratamiento combinado.

Pacientes y métodos

El estudio presentado se llevó a cabo en 280 centros de atención en España durante el período comprendido entre febrero y marzo de 2008. Su diseño fue multicéntrico, retrospectivo y de observación. Todos los datos retrospectivos de pacientes con DBT2 se incorporaron en un registro e incluyeron los correspondientes a un año de seguimiento a partir de la intensificación del tratamiento, definida como el cambio de monoterapia a terapia combinada. También se registró la fecha del primer valor de HbA1c > 6.5-7% con monoterapia y el valor previo al inicio de la terapia combinada.

Se seleccionaron los pacientes con DBT2 en quienes se indicó la intensificación del tratamiento; estos debían tener > 18 años, haber comenzado la terapia combinada al menos un año antes del inicio del estudio, haber asistido al menos a una visita de control al año de la modificación del tratamiento y tener la determinación del nivel de HbA1c previo al cambio. La información recolectada al momento de la intensificación del tratamiento (visita inicial) incluyó datos demográficos y antropométricos (edad, sexo, peso, altura y circunferencia de cintura), hábito de fumar, complicaciones crónicas preexistentes (retinopatía, nefropatía, neuropatía, enfermedades cardiovascular y cerebrovascular), variables clínicas y relacionadas con el tratamiento (momento de diagnóstico de la DBT, presión arterial sistólica y diastólica, hipoglucemiante indicado como monoterapia, agentes agregados y concomitantes) y resultados disponibles de pruebas de laboratorio (glucemia en ayunas, HbA1c, creatinina sérica, colesterol asociado a lipoproteínas de alta [HDLc] y de baja densidad [LDLc], triglicéridos [TG] y albuminuria). Los datos registrados al año comprendieron medidas antropométricas, hábito de fumar, presión arterial, parámetros glucémicos y otros, además de las modificaciones en el tratamiento de segunda línea contra la DBT. También se dejó constancia de las complicaciones crónicas preexistentes y nuevas, y se registró la fecha de identificación del primer valor de HbA1c > 7% luego del inicio de la terapia hipoglucemiante para evaluar el tiempo transcurrido hasta la indicación de intensificación.

Resultados

Se seleccionaron, en total, 1 355 pacientes, de los cuales finalmente 1 202 fueron incluidos en el análisis. La media de edad fue de 62.7 años, y el porcentaje de hombres, del 49.5%. La duración promedio de la DBT2 era de 7 años. El promedio del índice de masa corporal (IMC) era de 30.1 kg/m2. Aproximadamente el 88.2% de los participantes presentaba sobrepeso u obesidad, y la media de la circunferencia de cintura fue de 99.9 cm. Se detectó microalbuminuria (30-300 µg/mg) en el 23.4% de los pacientes y macroalbuminuria (> 300 µg/mg) en el 3.6%. En la primera visita, el 47% de los participantes tenía diagnóstico de al menos una complicación diabética (retinopatía en el 12.1%, nefropatía en el 11.5%, neuropatía en el 6.2%, enfermedad cerebrovascular en el 4.9%, enfermedad cardiovascular en el 21.2% y otras, en el 14.6%).

El valor promedio de la HbA1c al momento de la intensificación del tratamiento fue del 8.1% y la mediana de tiempo sin control adecuado, definido como el período entre el primer valor > 6.5% o > 7% detectado y la indicación de intensificación, fue de 2.7 y 2 años, respectivamente. El valor promedio de la glucemia en ayunas fue de 181.1 mg/dl. En total, el 52.4% de los pacientes había recibido monoterapia con metformina, el 39.8% con sulfonilureas, el 3.7% con inhibidores de la alfa-glucosidasa, el 1.7% con tiazolidindionas, el 2.4% con meglitinidas y el 2% con otros hipoglucemiantes. El agente agregado con más frecuencia a la monoterapia inicial fue metformina (33.5%), seguida de sulfonilureas (28%), tiazolidindionas (24.3%), insulina (7%), meglitinidas (8.5%) e inhibidores de la alfa-glucosidasa (4.2%). La combinación más habitual fue metformina más una sulfonilurea (49.9%), seguida de metformina más una tiazolidindiona (15.1%), metformina más meglitinida (7%) y una sulfonilurea más una tiazolidindiona (4.9%). En total, el 7.5% de los participantes pasó de terapia combinada con 2 agentes a terapia combinada con 3 agentes.

Luego de un año de intensificación (promedio: 1.8 ± 1.4 año) se verificó una reducción significativa del valor promedio de la HbA1c y de la glucemia en ayunas. También aumentó el porcentaje de pacientes con HbA1c < 7%, de 12.2% a 51.6% (p < 0.001). Las combinaciones más frecuentes fueron metformina más una sulfonilurea, seguida de metformina más una tiazolidindiona. En el 21.1%, la combinación usada inicialmente se modificó (especialmente, metformina más una sulfonilurea [15.7%], metformina más una tiazolidindiona [18.22%], metformina más meglitinida [26.7%] y una tiazolidindiona más sulfonilurea [25.4%]).

Inicialmente, los valores promedio de presión arterial sistólica y diastólica eran de 139.7 mm Hg y 80.6 mm Hg, respectivamente. El 84% de los pacientes tenía valores por encima de los recomendados (> 130/80 mm Hg) y el 68.9% de ellos recibía tratamiento antihipertensivo. Al año de la intensificación se observaron reducciones significativas de estos valores, y se logró que el 22.4% estuviese con valores adecuados.

En cuanto a los lípidos, inicialmente los niveles medios de HDLc, LDLc y TG eran de 49.1 mg/dl, 126 mg/dl y 165.4 mg/dl, respectivamente. Es decir que los porcentajes de pacientes con niveles adecuados de HDLc en hombres (> 40 mg/dl) y en mujeres (> 50 mg/dl) era de 35.3% y 25.6%, en igual orden; en el caso del LDLc, los pacientes con niveles adecuados (< 100 mg/dl) constituían el 22.2%, y en el de los TG (< 150 mg/dl), el 51.2%. El 72.6% recibía hipolipemiantes. Al año se observaron incrementos significativos en el porcentaje de participantes con niveles de LDLc < 100 mg/dl y TG < 150 mg/dl, con mayor cantidad de sujetos en tratamiento con hipolipemiantes.

No se detectaron cambios en relación con el IMC o la circunferencia de cintura. Con respecto al hábito de fumar, el 21.5% fumaba al inicio y, al año, ese porcentaje descendió al 14.2%.

Las complicaciones crónicas más frecuentes eran nefropatía, retinopatía y enfermedad cardiovascular. Al año se identificó al menos una nueva complicación en el 13.5% de los participantes.

Discusión

Las recomendaciones actuales indican la implementación temprana de la terapia combinada en los pacientes con DBT2 con controles glucémicos inadecuados pese a la monoterapia. En este estudio, los valores iniciales de HbA1c eran de 8.1% y el de glucemia en ayunas, de 181.1 mg/dl, lo que refleja la baja adhesión a la recomendación de intensificar el tratamiento ante valores de HbA1c > 7% luego de un período de 3 meses. Los resultados informados confirman que aunque la intensificación del tratamiento se inició con retraso, logró rápidamente una mejora significativa del control glucémico, reflejada en el descenso de los valores de HbA1c (8.1% a 7%) y de glucemia en ayunas (de 181.1 a 144.1 mg/dl), con más de la mitad de los participantes con HbA1c < 7%. La combinación más frecuente de tratamiento fue metformina más una sulfonilurea (aproximadamente el 50% de los casos), y la monoterapia más frecuente fue la metformina, de acuerdo con las recomendaciones actuales. En los pacientes con intolerancia o contraindicaciones para metformina o las sulfonilureas deben contemplarse otros agentes como acarbosa, inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4, tiazolidindionas, incretinomiméticos e insulina.

Otra característica observada con la intensificación fue el mejor control de otros factores de riesgo cardiovascular, como los niveles lipídicos y el tabaquismo, lo que podría reflejar un mayor compromiso general del médico interviniente.

Como limitaciones del estudio, los autores señalan la falta de un grupo control, un sesgo de selección de médicos, ya que participaron los más interesados en la investigación de la DBT, y la existencia de criterios estrictos de inclusión y exclusión, que podrían limitar la generalización de los resultados. Tampoco se dispuso de datos acerca de la adhesión al tratamiento por parte de los pacientes. El carácter retrospectivo del estudio constituye otra limitación de por sí, aunque reflejaría con más realismo la práctica cotidiana.

La DBT2 es un factor reconocido de riesgo cardiovascular. Diversos estudios de observación indicaron una correlación entre el control glucémico y tanto la evolución cardiovascular como las complicaciones microvasculares. Los estudios aleatorizados, en cambio, corroboraron los beneficios a nivel microvascular pero no a nivel macrovascular. Un metanálisis reciente sobre trabajos controlados indicó una reducción del 17% en los eventos cardiovasculares no fatales con el control glucémico intensivo frente al convencional, pero no afectó la frecuencia de accidente cerebrovascular o la mortalidad por todas las causas. Cabe destacar que los mecanismos, la velocidad y la magnitud de corrección de la HbA1c pueden variar en las distintas poblaciones.

El estudio detectó al menos una nueva complicación diabética al año de la intensificación en el 13.1% de los participantes, pese a un mejor control de los factores de riesgo. Esto podría reflejar también una pesquisa más exhaustiva de estas complicaciones. La falta de un grupo control impide una interpretación adecuada de este hallazgo.

Los autores concluyen que, en España, la intensificación del tratamiento de la DBT2 ante valores de HbA1c > 7% se retrasa en aproximadamente 2 años, pese a las recomendaciones de esperar hasta 3 meses antes del cambio terapéutico. Una vez implementada, luego de un año, alrededor del 50% de los pacientes logró los objetivos de HbA1c < 7%, además de mejorar los parámetros cardiometabólicos. Estos datos subrayan la importancia de superar la inercia clínica entre los médicos españoles para indicar la intensificación del tratamiento en tiempo y forma para mejorar el control glucémico.

Ref : ENDO, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología