Eficacia y Seguridad de los Fármacos para el Tratamiento a Largo Plazo de la Obesidad en Adultos Mayores

• AUTOR : Horie N, Cercato C, Mancini M, Halpern A
• TITULO ORIGINAL : Long-Term Pharmacotherapy for Obesity in Elderly Patients: A Retrospective Evaluation of Medical Records from a Specialized Obesity Outpatient Clinic
• CITA : Drugs & Aging 27(6):497-506, 2010
• MICRO : Los fármacos empleados para el tratamiento de la obesidad en sujetos de ambos sexos, mayores de 60 años, fueron eficaces y bien tolerados.

Introducción

La obesidad es cada vez más frecuente en adultos mayores y representa una causa importante de discapacidad en esta franja poblacional. El tratamiento de esta enfermedad aún es motivo de debate, especialmente en lo que respecta al uso de fármacos. En la actualidad, existen diversas opciones terapéuticas: inhibidores de la absorción de grasas (como el orlistat), estimulantes de la termogénesis (como la efedrina) y anorexígenos. Entre estos últimos, todos los que actúan a nivel central (con excepción del mazindol) son derivados de la beta-feniletilamina, cuya estructura es similar a la de dopamina, la adrenalina y la noradrenalina. Por su parte, la anfepramona (dietilpropión) y el fenproporex, entre otros agentes, estimulan la liberación de noradrenalina, mientras que la sibutramina inhibe la recaptación de serotonina y de noradrenalina. Por otro lado, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), entre ellos, fluoxetina y sertralina, se indican habitualmente en estados depresivos, bulimia y trastorno por atracones, pero en algunos estudios se ha observado que producen pérdida de peso. Asimismo, algunos antiepilépticos, como el topiramato, también reducen el apetito y la compulsión por comer.

Según los autores, no es posible determinar la eficacia y la seguridad de la mayoría de estos fármacos en adultos mayores ya que, hasta el momento, no se han emprendido investigaciones que abarquen individuos de este grupo etario.

El objetivo de este estudio fue evaluar la respuesta al tratamiento farmacológico de la obesidad en adultos mayores que concurrieron a un centro especializado en la ciudad de San Pablo, Brasil, con énfasis en el perfil de la prescripción, los efectos adversos y la eficacia de los fármacos administrados.

Materiales y métodos

Para la realización de este estudio, de tipo retrospectivo, los autores examinaron las historias clínicas de los pacientes que habían efectuado al menos una consulta en el Servicio de Endocrinología y Metabolismo del Hospital das Clinicas de San Pablo, entre enero y diciembre de 2007. Los criterios de inclusión fueron edad mayor de 60 años al inicio del tratamiento, seguimiento por un período superior a 6 meses e indicación de farmacoterapia para la obesidad. Se excluyeron los pacientes con historias clínicas incompletas.

Los compuestos que fueron catalogados como potenciales estimulantes de la pérdida de peso fueron fluoxetina, sertralina, mazindol, fenproporex, dietilpropión, sibutramina, orlistat y topiramato. Se recabó información sobre la dosis, el tiempo de uso, los efectos adversos y los motivos para la interrupción del tratamiento.

La indicación más frecuente de farmacoterapia fue la falta de respuesta a las medidas dietéticas, en tanto que la elección del agente se basó en las comorbilidades del paciente, su conducta alimentaria y la respuesta a tratamientos previos, entre otros aspectos.

Cada fármaco fue instaurado en forma secuencial y en bajas dosis. En caso de obtenerse respuesta favorable con buena tolerancia, se continuó con el tratamiento elegido; de lo contrario, se aumentó la dosis del fármaco o se lo cambió por otro. Si un paciente con respuesta favorable al inicio del tratamiento volvía a aumentar de peso, se ajustaba la dosis del fármaco hasta lograr el efecto deseado y, si no surgían efectos adversos, se mantenía la misma dosis. Ante la falta de respuesta a una medicación, se optó por sustituirla por otra o indicar un tratamiento combinado. La farmacoterapia podía mantenerse sin límite de tiempo, excepto cuando fracasaba o producía efectos adversos graves.

De las historias clínicas se extrajo información sobre la edad, el peso, la altura y el índice de masa corporal (IMC) de los individuos al inicio, a los 6, 12, 18 y 24 meses y en el último control clínico. Según el IMC (kg/m2), se los clasificó en sobrepeso (25-29), obesidad grado I (30-34), obesidad grado II (35-39) y obesidad grado III (> 40). Con el propósito de establecer la eficacia del tratamiento, los investigadores tuvieron en cuenta el porcentaje de reducción de peso con respecto al inicio (> 5% o > 10%).

La normalidad de las variables fue evaluada por medio de gráficos de distribuciones probabilísticas normales. En variables de distribución normal, se aplicó la prueba t de Student y el coeficiente de correlación de Pearson. Para el análisis univariado de factores predictivos de una reducción de peso > 5% a los 6 meses y al final del seguimiento, se llevaron a cabo las pruebas t de Student y de χ2. Se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

El estudio abarcó 51 pacientes: 44 mujeres y 7 hombres (86% y 14%, respectivamente), con promedios de edad de 65.2 ± 4.5 años (máximo 79.3 años), de peso corporal de 95.3 ± 12.5 kg (intervalo: 73.8-128.9 kg) y de IMC de 38.5 ± 4.3 kg/m2 (intervalo: 28.4-52.6 kg/m2). Del total de sujetos incluidos, 6 fueron clasificados en obesidad grado I (11.8%), 32 en obesidad grado II (62.8%) y 12 en obesidad grado III (23.5%). Un solo caso se catalogó como sobrepeso (1.96%). El promedio del tiempo de seguimiento fue de 39.3 ± 26.4 meses y el promedio de reducción de peso fue 6.65 kg hasta el último control clínico (p < 0.01). En cuanto a las comorbilidades, se detectó hipertensión arterial en 84.3% de los casos, dislipidemia en el 70.6% y diabetes en el 45.1%. Durante los 6 primeros meses, el promedio de reducción de peso fue 5.7 ± 3.8 kg (p < 0.0001). En los 44 pacientes que fueron seguidos por más de 12 meses, el promedio de reducción de peso entre los 6 y los 12 meses fue 1.4 ± 3.6 kg (p < 0.011), resultado que se mantuvo después del año.

En términos de eficacia terapéutica, el 66.7% y el 33.7% del total de pacientes logró perder > 5% y > 10%, respectivamente, del peso inicial al momento del último control clínico. En el análisis univariado no se observó correlación entre una reducción de peso > 5% y otras variables como el sexo, la edad, el peso inicial y el IMC.

La mayoría de los pacientes (n = 39) recibió tratamiento farmacológico combinado de hasta tres drogas en diferentes momentos durante el seguimiento. Estas combinaciones incluyeron ISRS más sibutramina, ISRS más simpaticomiméticos (mazindol, fenproporex, dietilpropión), sibutramina más topiramato y sibutramina más orlistat.

Los motivos para suspender o modificar el tratamiento, o ambas circunstancias, fueron fracaso terapéutico (n = 13), tolerancia a la droga (n = 11), falta de adhesión (n = 14) y aparición de efectos adversos (n = 14). Se constató la aparición de efectos adversos en 9 pacientes tratados con simpaticomiméticos, 2 que recibieron sibutramina, 2 asignados a fluoxetina y 1 tratado con sertralina.

Discusión

Los autores demostraron que el tratamiento farmacológico para la obesidad fue eficaz y bien tolerado en un grupo de adultos mayores en la institución donde se desempeñan, y destacan que las drogas administradas están avaladas por expertos. Por lo tanto, los resultados obtenidos en este estudio, según su opinión, reflejan lo que se realiza en la práctica clínica actual.

En lo que respecta a la reducción de peso, el beneficio observado en este estudio fue similar al informado por otros autores, especialmente en los 6 primeros meses de tratamiento. Los investigadores destacan que, durante el seguimiento, los pacientes no mostraron tendencia a recuperar el peso en un período de 2 años. Una explicación probable señala que la mayoría de los participantes continuó con el esquema terapéutico indicado, que pudo modificarse libremente de acuerdo con el criterio médico.

Los fármacos más utilizados fueron los ISRS en asociación con sibutramina o con un simpaticomimético. Debido a que fueron administradas por tiempo ilimitado en un número relativamente reducido de sujetos, en diferentes combinaciones y dosis, los autores pudieron establecer el perfil de prescripción de las drogas pero no comparar los efectos de cada una por separado.

Si bien los tratamientos fueron indicados por un período prolongado, se constató baja frecuencia de abandono por la aparición de efectos adversos. Por otra parte, ningún paciente debió interrumpir la medicación por episodios de elevación de la presión arterial. Sólo 4 pacientes abandonaron el tratamiento por insomnio: 3 fueron tratados con simpaticomiméticos y 1 recibió sibutramina.

Una limitación que los investigadores reconocen es que el diseño del estudio fue retrospectivo y que la información se obtuvo de las historias clínicas. La aparición de efectos adversos que motivaran la suspensión del tratamiento pudo haber sido subestimada por errores en los registros o por falta de notificación por parte de los pacientes. Asimismo, asumen que pudo haber existido sesgo de selección y contemplan la posibilidad de que los individuos con fracaso terapéutico o que hayan experimentado efectos adversos no volvieron a consultar dentro de los 6 primeros meses de seguimiento; por consiguiente, es posible que no hayan sido incluidos en el estudio. Otra limitación que se señala es que el estudio no contó con un grupo control tratado con medidas no farmacológicas. Algunas investigaciones previas demostraron que las medidas farmacológicas favorecen la pérdida de peso a corto y a largo plazo en relación con los cambios del estilo de vida.

A pesar de los resultados alentadores que se desprenden de este trabajo, los autores señalan que, en lo que concierne al tratamiento farmacológico de la obesidad en adultos mayores, se necesitan otros estudios de tipo prospectivo y controlado.

Especialidad: Bibliografía - Nutrición