Vulvodinia. Etiología, Diagnóstico y Tratamiento

• AUTOR : Gallo J
• TITULO ORIGINAL : Vulvodinia un Problema Olvidado y Difícil de Resolver
• CITA : Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia 38(6):207-252, Dic 2011
• MICRO : Se analizan la incidencia, la etiología, la histología, el diagnóstico y el tratamiento de la vulvodinia.

Introducción

Se define vulvodinia al dolor vulvar crónico o urente de 3 meses de evolución, sin lesiones visibles, que puede ser generalizado (toda la vulva), localizado (vestibulodinina, clitorodinia, hemivulvodinia) o mixto. Además, puede ser provocada por estímulos (relaciones sexuales, presión de una torunda de algodón) o no provocada (espontánea). Este trastorno genera un impacto negativo sobre la calidad de vida y la sexualidad. La etiología parece ser multifactorial, pero no se debe a infecciones o enfermedades de transmisión sexual. Es frecuente el subdiagnóstico, con la consiguiente demora en el tratamiento. La terapéutica óptima se desconoce. En las mujeres tratadas, la mejoría es lenta y gradual y la mejoría completa o curación se observa en el 70% de los casos. Sin embargo, el tratamiento permite disminuir la sintomatología. En esta reseña se analizan la incidencia, la etiología, la histología, el diagnóstico y el tratamiento de la vulvodinia.

Incidencia

La incidencia de vulvodinia se estima en un 17% (4% al 27%), mientras que su prevalencia oscila entre el 10% y el 30%. La remisión del cuadro tiene lugar en menos del 25% de los casos.

Etiología

La etiología de la vulvodinia es desconocida, pero parece ser multifactorial. Se postulan alteraciones embriológicas (seno urogenital), aumento de la excreción urinaria de oxalatos, factores hormonales (disminución de los receptores de estrógenos en un 50%, uso de anticonceptivos hormonales combinados), agentes infecciosos (virus del papiloma humano [HPV], Candida) con inflamación crónica, dermatitis de contacto o alergias, alteraciones neurológicas (aumento del número de fibras nerviosas por mm2), genéticas e inmunitarias (intolerancia a tampones) y alteraciones en la musculatura del suelo pelviano. Los consensos de expertos consideran a la vulvodinia como un síndrome doloroso complejo regional, tal como ocurre con la cistitis intersticial y la fibromialgia.

Histología

El estudio histopatológico no es útil para el diagnóstico, excepto para descartar otras etiologías. En las biopsias y muestras de perineoplastias se encontraron infiltrados inflamatorios crónicos inespecíficos, con predominio de linfocitos T y células plasmáticas alrededor de las glándulas vestibulares, que se correspondieron con las zonas dolorosas al examen físico. También, se encontraron áreas con aumento de los niveles de interleuquina-1 beta y factor de necrosis tumoral alfa. La inflamación crónica lleva a una proliferación concomitante de las fibras nerviosas, fenómeno conocido como hiperplasia neural. El fenómeno de hiperplasia neural también se encontró en las biopsias de mujeres con cistitis intersticial.

Diagnóstico

Es importante la realización de una historia clínica minuciosa que incluya información sobre comienzo y características del dolor (duración, intensidad y localización), factores desencadenantes y que alivian el dolor, antecedentes de alergias, tratamientos previos, antecedentes clínicos y quirúrgicos y actividad sexual. En el examen físico es necesario evaluar los genitales externos. En general, no se encuentran signos físicos, aunque se describieron distintos grados de eritema. Ante la presencia de lesiones se aconseja la realización de una biopsia. En la biopsia de las zonas dolorosas, generalmente se observan signos de inflamación crónica en los tejidos subepiteliales, con frecuencia alrededor de los conductos de las glándulas vestibulares menores. Sin embargo, diferentes autores consideran que la biopsia debería reservarse para los casos en los que se quiera excluir otro trastorno causal de dolor vulvar.

En los casos en los que no se observan lesiones notorias debe realizarse un mapeo del área del dolor, con la exploración con un hisopo de adelante hacia atrás para determinar los sitios de sensación quemante ante el contacto con el hisopo y clasificar al dolor como leve, moderado o grave. En general, las zonas con mayor sensibilidad dolorosa son la zona posterior del introito y los restos himeneales. Entre los exámenes complementarios para excluir infecciones concomitantes se mencionan los cultivos para Candida de exudado vaginal y de la piel vulvar y la vulvoscopia/colposcopia, para excluir las infecciones subclínicas por HPV.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial comprende: las dermatosis vulvares (liquen escleroso, liquen plano, dermatitis), la vulvodinia disestésica y el vaginismo que son causa de vulvodinia.

Además, la vulvodinia puede asociarse de forma muy significativa con otros trastornos como la fibromialgia, la cistitis intersticial, el dolor pelviano crónico, el síndrome de colon irritable, el síndrome de fatiga crónica, la depresión y el trastorno por estrés postraumático.

 

Tratamiento

Los objetivos principales del tratamiento son disminuir el dolor, mejorar la calidad de vida y recuperar la función sexual.

Las medidas generales que pueden ser de utilidad incluyen: no usar toallas higiénicas que no sean de algodón; la ropa interior debe ser de algodón y debe estar bien enjuagada, sin restos de detergentes o suavizantes; usar lubricantes para las relaciones sexuales; no usar duchas genitales ni jabones en el área genital (sólo agua y secado con un paño suave); utilizar jabones suaves para el baño general; evitar el uso de medias de tejido sintético o pantalones ajustados.

Tratamiento médico

El tratamiento debe ser secuencial con diferentes etapas y se aconseja un mínimo de 2-3 meses de ensayo terapéutico con cualquiera de las terapias medicamentosas, antes de proceder a un cambio. Una vez lograda la mejoría, el tratamiento debe mantenerse un mínimo de 6 meses. Las diferentes etapas se describen a continuación. El primer paso consiste en indicaciones dietarias (alimentos con bajo contenido de oxalatos y aporte de suplementos de citrato de calcio); uso de anestésicos locales (lidocaína jalea 2% o ungüento al 5%). Hay pocas pruebas con evidencia insuficiente sobre la utilización de nitroglicerina y capsaicina, doxepina, atropina y baclofeno al 2%, aunque se describieron casos con mejorías. El uso tópico de nifedipina fue eficaz en el tratamiento de la vulvodinia localizada, provocada. No se recomiendan los corticoides locales, las preparaciones de testosterona, ni el uso reiterado de antifúngicos. La segunda etapa incluye el uso de antidepresivos. Son de primera elección los antidepresivos tricíclicos (ATC), en dosis menores que las utilizadas en la depresión, especialmente la amitriptilina y la desipramina; esta última se asocia con menos efectos adversos. Estos fármacos bloquean la recaptación de los neurotransmisores serotonina y adrenalina e inhiben las fibras dolorosas, con modificación de la transmisión cerebral. Se documentó que la desipramina por vía oral, combinada con lidocaína tópica, es eficaz en la reducción del dolor asociado con la vulvodinia. También, se observaron resultados favorables con la duloxetina en algunos casos. La tercera etapa comprende la utilización de anticonvulsivos como el gabapentín, que demostraron efectos beneficiosos en el dolor neuropático. Si se indican en mujeres en edad reproductiva, deben emplearse anticonceptivos eficaces. El cuarto paso incluye la fisioterapia, la electroestimulación con biorretroalimentación (biofeedback) y otros ejercicios específicos, así como la estimulación transcutánea (TENS). Tanto la fisioterapia como la TENS demostraron eficacia en la disminución y el control del dolor, mientras que la electroestimulación con biorretroalimentación y otros ejercicios específicos se utilizan con el objetivo de corregir el tono de la musculatura del suelo pelviano. Como quinto paso se cuenta con las infiltraciones locales con lidocaína, metilprednisolona o interferón alfa; este último puede modular las citoquinas locales, lo que explica el alivio parcial de los síntomas.

Cirugía

En los casos de fracaso de la terapia médica, debe considerarse la cirugía. La vestibulectomía es un tratamiento eficaz. Existen diversas técnicas y procedimientos quirúrgicos como la vestibuloplastia, la vestibulectomía parcial con ascenso vaginal, la vestibulectomía total y la perineoplastia. Los mejores resultados se obtuvieron con la perineoplastia y la vestibulectomía, mientras que la vestibuloplastia, que es la técnica más conservadora, no fue eficaz. En diversas investigaciones se documentó la resolución completa con la cirugía en el 57% de los casos y una disminución de los síntomas en hasta un 89%.

Nuevas investigaciones en el tratamiento de la vulvodinia

Se encuentran en investigación métodos de neuromodulación y de estimulación cortical transcraneal no invasiva, con algunos resultados promisorios.

Normas para el tratamiento de la vulvodinia de la Sociedad Británica para el Estudio de las Enfermedades Vulvares según datos de Medicina Basada en la Evidencia

A continuación se detallan los puntos más importantes de estas normas.

• Grado de recomendación C; nivel de evidencia IV sobre las terapias combinadas.
• Explicar claramente los tratamientos indicados a las pacientes: C; nivel IV.
• Utilizar con precaución los agentes tópicos con el fin de evitar lesiones irritativas. En todos los casos de vulvodinia, se puede realizar una prueba terapéutica con un anestésico local: C; nivel IV.
• En los casos de vulvodinia no provocada pueden utilizarse como tratamiento inicial los ATC, como la amitriptilina o la nortriptilina. Otros agentes como el gabapentín y la pregabalina pueden administrarse conjuntamente con los ATC: B; nivel IIb.
• En pacientes con vulvodinia local provocada (vestibulodinia) puede considerarse la escisión del vestíbulo cuando fracasan otras medidas terapéuticas: B; nivel IIb.
• Las técnicas para mejorar la disfunción de la musculatura del suelo pelviano pueden ser útiles en las pacientes con vulvodinia y dolor con las relaciones sexuales en las cuales esta disfunción es frecuente: B; nivel IIb.
• En los casos de vulvodinia no provocada puede considerarse la acupuntura: C; nivel IIb.
• En los casos de vulvodinia provocada puede considerarse el tratamiento con inyecciones intralesionales: B; nivel III.

Ref : GINECO.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología