Estudian la Evolución Clínica de la Otorrea por Staphylococcus aureus Resistente a la Meticilina en Niños

• AUTOR : Alexander N, Kulbersh B, Wiatrak B y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : MRSA and Non-MRSA Otorrhea in Children: A Comparative Study of Clinical Course
• CITA : Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery 137(12):1223-1227, Dic 2011
• MICRO : La otorrea por S. Aureus resistente a la meticilina, luego de la inserción de tubos de timpanostomía, no parece asociarse con peor evolución en comparación con la otorrea no atribuible a estos gérmenes.

Introducción

La otorrea es la complicación más común luego de la inserción de tubos de timpanostomía, el procedimiento quirúrgico más frecuente realizado en los niños. Los índices de otorrea precoz varían entre 10% y 20%, mientras que la aparición tardía se produce en el 30% al 80% de los casos. Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y Corynebacterium diphteriae son los gérmenes patógenos más frecuentemente involucrados en esta complicación; sin embargo, en los pacientes de más de 3 años, los microorganismos más comunes son S. aureus y P. aeruginosa. Si bien el tratamiento local o por vía oral con antibióticos es eficaz para los episodios aislados de otorrea, en los últimos años se ha comprobado un incremento preocupante de infecciones por S. aureus resistente a la meticilina (SARM) y S. pneumoniae resistente a la penicilina. La posibilidad de otorrea asociada con infección por SARM, luego de la timpanostomía, se reconoce desde hace más de 10 años. En el año 2000 se describió el primer caso de otitis por SARM en un neonato. Desde ese momento, señalan los autores, se registró un aumento del 16.3% en la incidencia de infecciones pediátricas por SARM en la región de cabeza y cuello, en tanto que las infecciones auriculares representan aproximadamente un tercio de estos casos. La frecuencia de infecciones por SARM adquiridas en la comunidad también se incrementó en forma considerable en los últimos años. Estos niños, por definición, no presentan los factores de riesgo tradicionales de la infección intrahospitalaria por SARM, tales como internación prolongada, utilización de antibióticos durante largos períodos e inserción de catéteres permanentes. Según los resultados de una investigación que abarcó 2 773 casos de otitis media crónica en pacientes de todas las edades, el porcentaje de infecciones por SARM adquiridas en la comunidad aumentó del 0.7% en 1998 al 11.4% en 2006. En la mayoría de estas infecciones, los gérmenes patógenos fueron sensibles al tratamiento con trimetoprima más sulfametoxazol y rifampicina.

Las infecciones de la piel y de los tejidos blandos por SARM también son frecuentes entre los deportistas; en 1993 se comunicó en Vermont el primer brote de abscesos extrahospitalarios en estudiantes que practicaban deportes de lucha. Aun así, apuntan los autores, la información en relación con la otorrea por SARM es escasa.

En la presente investigación se evaluó la prevalencia de esta infección en niños sometidos a timpanostomía y se determinaron los factores de riesgo y la evolución de las infecciones por SARM respecto de aquellas asociadas con otros gérmenes.

Pacientes y métodos

A partir de la base interna de datos del Children’s Hospital of Alabama se identificaron todos los niños para quienes se dispuso de cultivos de derrame auricular, entre 2003 y 2008. En 170 de ellos se encontró SARM, mientras que en 910 no se aisló SARM (grupo no-SARM). En los pacientes de este último grupo, con múltiples resultados microbiológicos, sólo se tuvo en cuenta el primero de ellos. Como grupo control se consideró una muestra de 170 niños seleccionada en forma aleatoria, similares en edad, de la cohorte no-SARM. Para los 170 pacientes con otorrea por SARM y para los 170 niños del grupo no-SARM se tuvieron en cuenta la edad al momento del diagnóstico, la raza, el seguro médico, los antecedentes clínicos (hendidura palatina, nacimiento pretérmino), la colocación previa de tubos de timpanostomía, los tratamientos indicados (antibióticos tópicos, por vía oral o intravenosa), el tipo de procedimiento quirúrgico (mayor o menor), los datos audiométricos más recientes y la historia de internaciones previas por otros procesos infecciosos (de la piel y de los tejidos blandos) o por complicaciones de la otitis media (meningitis, trombosis del seno sigmoideo).

Las intervenciones quirúrgicas menores abarcaron la miringotomía, la miringotomía con inserción de tubos, la irrigación del oído medio con colocación de esponjas de gelatina absorbibles con antibióticos y la miringoplastia. La cirugía mayor fue la timpanoplastia con mastoidectomía o sin ella.

Las variables continuas y categóricas se compararon con pruebas de la t y de χ2, respectivamente.

Resultados

Entre 2003 y 2008 se obtuvieron 1 079 muestras de derrame auricular. En 321 casos se aisló S. aureus y en 170 de los 321 estudios se identificó SARM (53%). Para 135 de los 170 casos (79%) y para 141 de los 170 controles (83%) del grupo no-SARM se dispuso de información completa. Los gérmenes aislados con mayor frecuencia fueron P. aeruginosa (n = 35), S. aureus sensible a la meticilina (n = 23), S. pneumoniae (n = 14) y H. influenzae (n = 12).

En los 141 niños del grupo no-SARM y en los 135 pacientes con otorrea por SARM, la edad promedio (4 y 4.1 años), el tiempo de seguimiento (4.3 y 4.2 años, respectivamente), la cobertura médica, la presencia de malformaciones congénitas y el antecedente de parto prematuro fueron semejantes. En cambio, se encontró mayor porcentaje de pacientes afroamericanos en el grupo de infección por SARM (p < 0.001), en tanto que los trastornos palatinos fueron más frecuentes en el grupo no-SARM (p = 0.03).

Todos los cultivos se obtuvieron de pacientes sometidos con anterioridad a la inserción de tubos de timpanostomía. El 72% de los niños del grupo no-SARM y el 90% de los pacientes con infección por SARM tenían antecedentes de una única timpanostomía. El porcentaje de niños con 2 procedimientos previos fue mayor en el grupo no-SARM (21% en comparación con 3.7%; p < 0.001).

La terapia local (irrigación con ácido acético y antibióticos) fue eficaz en el 66% de los niños con otorrea del grupo no-SARM pero sólo en el 36.3% de los pacientes con otorrea por SARM (p < 0.001). Un porcentaje considerablemente mayor de pacientes con otorrea asociada con infección por SARM requirió antibióticos por vía oral (40.7% en comparación con 24.8%; p < 0.001). Por lo general, el tratamiento empírico incluyó amoxicilina más ácido clavulánico. Cuando los estudios de sensibilidad revelaron menor susceptibilidad del patógeno frente a esta combinación se indicó trimetoprima más sulfametoxazol o clindamicina. El porcentaje de pacientes que recibió antibióticos por vía intravenosa fue significativamente más alto en el grupo de otorrea por SARM (11.1% en comparación con 3.6% en el grupo no-SARM; p < 0.001).

Un porcentaje similar de pacientes con otorrea no-SARM (43.3%) y con otorrea en asociación con SARM (44.4%) no requirió tratamientos quirúrgicos adicionales. Tampoco se encontraron diferencias significativas entre los grupos en el número de pacientes que necesitó cirugías, tanto menores como mayores.

El porcentaje de pacientes con pérdida auditiva leve fue mayor en el grupo de otorrea por SARM (14.5% respecto de 6.2% en los sujetos del grupo no-SARM). Sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa. Tampoco se registraron diferencias sustanciales entre ambos grupos en el número de pacientes con hipoacusia moderada o grave.

Ningún niño debió ser internado por infecciones de la piel o de los tejidos blandos; no se observaron complicaciones de la otitis media (trombosis del seno sigmoideo, parálisis facial o meningitis).

Discusión

SARM es causa de infecciones de la piel y de los tejidos blandos adquiridas en la comunidad, en tanto que con menos frecuencia puede ocasionar neumonía necrotizante y fascitis necrotizante. En los últimos años, el tratamiento de la otorrea asociada con SARM ha variado considerablemente; de hecho, en la actualidad, los niños por lo general no son internados para recibir antibióticos por vía parenteral ni son sometidos con tanta frecuencia a mastoidectomía cuando presentan infección crónica del oído medio o tejido de granulación. Actualmente, el tratamiento es mucho menos agresivo: una revisión reciente de la literatura reveló que las infecciones leves por SARM (sin fiebre) o moderadas (con fiebre) evolucionan favorablemente con la administración de antibióticos (trimetoprima más sulfametoxazol más algún otro agente) por vía oral. En los pacientes con infecciones graves, la vancomicina representa el fármaco de elección, por lo general en combinación con rifampicina o gentamicina.

Un grupo de investigadores demostró la utilidad del tratamiento de la otitis crónica supurativa por SARM con ácido acético diluido al medio. En la presente investigación se utilizó la misma estrategia en combinación con antibióticos locales, habitualmente fluoroquinolonas, con muy buenos resultados. Sin embargo, añaden los expertos, la posibilidad de aparición de resistencia a las fluoroquinolonas es un aspecto que debe ser considerado especialmente. Un porcentaje mucho mayor de pacientes con infección por SARM debió recibir antibióticos por vía oral; el esquema utilizado con mayor frecuencia consistió en la administración, durante 2 a 3 semanas, de trimetoprima más sulfametoxazol o clindamicina. Igualmente, la cantidad de pacientes que requirió antibióticos por vía intravenosa fue mayor en el grupo con infecciones por SARM. En opinión de los autores, los resultados sugieren que la intensidad de la terapia debe basarse en la gravedad de la infección y no sólo en la presencia de SARM. A pesar de las limitaciones inherentes a las investigaciones de diseño retrospectivo y a otros factores, los hallazgos confirman que la otorrea por SARM es una complicación posible de la timpanostomía y que el tratamiento clínico exclusivo (antibióticos tópicos y por vía oral) es eficaz en la mayoría de los casos. De hecho, la necesidad de cirugía y de internación no fue más común en los pacientes con infección por SARM en comparación con los niños del grupo infectado por gérmenes patógenos diferentes de SARM.

Ref : INFECTO, PEDIAT, OTORRINO.

Especialidad: Bibliografía - Infectología - Otorrinolaringología - Pediatría