Estudian el Efecto de los Esteroides Tópicos Nasales Sobre el Cumplimiento Terapéutico de la Presión Positiva Continua en Pacientes con Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño

• AUTOR : Strobel W, Schlageter M, Leuppi J
• TITULO ORIGINAL : Topical Nasal Steroid Treatment Does Not Improve CPAP Compliance in Unselected Patients with OSAS
• CITA : Respiratory Medicine 105(2):310-315, Feb 2011
• MICRO : La terapia de presión positiva continua en la vía aérea que se utiliza para el tratamiento del síndrome de apnea obstructiva del sueño ha sido asociada con síntomas nasales, tales como congestión y rinorrea. La aplicación de esteroides tópicos antes y durante las primeras cuatro semanas de tratamiento no brindaría beneficios sobre estos síntomas ni mejoraría la tasa de cumplimiento terapéutico.

Introducción

El síndrome de apnea del sueño se define como la presencia de más de cinco episodios de apnea o hipopnea con una duración mayor de 10 segundos en una hora de sueño, sumado a la presencia de síntomas. El término apnea obstructiva del sueño (AOS) indica que el paciente tiene un incremento en el índice de apneas e hipopneas (IAH), mientras que el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) implica, además, la presencia de síntomas, tales como somnolencia diurna, sueño no reparador y otros síntomas diurnos.

La congestión nasal y la rinitis han sido asociadas con la AOS. Asimismo, se ha postulado que las personas que padecen esta afección tienen un mayor riesgo de rinitis alérgica estacional y de rinitis alérgica en general. La rinitis, con la consiguiente obstrucción nasal, lleva a un incremento significativo en el número y duración de las apneas y en la cantidad de veces que la persona se despierta durante la noche.

El tratamiento de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) es la terapia estándar para la AOS moderada a grave. La presión positiva hace que las vías aéreas no colapsen durante el sueño, de modo tal que reduce el IAH. Los dispositivos actuales de CPAP cuentan con un medidor que registra el tiempo en que el dispositivo es utilizado, lo cual permite controlar con bastante precisión el cumplimiento terapéutico.

El tratamiento con CPAP produce efectos colaterales a nivel nasal, como congestión y rinorrea, los cuales pueden a su vez tener influencia sobre el cumplimiento terapéutico. Con frecuencia, se prescriben esteroides nasales tópicos para reducir estos efectos colaterales, aunque aún no se ha demostrado beneficio alguno con este tratamiento. En este contexto, se llevó a cabo un estudio para investigar si los esteroides nasales tópicos pueden reducir los síntomas nasales inducidos por la CPAP y mejorar el cumplimiento terapéutico durante la fase inicial del tratamiento de la AOS.

Métodos

Sesenta y tres pacientes con SAOS moderada a grave (es decir, con un IAH mayor de diez episodios por hora y síntomas de somnolencia diurna) participaron del estudio. Los participantes recibieron un esteroide nasal (propionato de fluticasona) o placebo desde los diez días anteriores al inicio y durante las primeras cuatro semanas del tratamiento con CPAP.

Se trató de un estudio prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo, a doble ciego y de grupos paralelos. Previo a la inclusión en el estudio, se confeccionó una historia clínica detallada de cada paciente. Los participantes debieron completar un cuestionario sobre alergias y síntomas nasales, y se realizaron pruebas cutáneas de alérgenos comunes. Además, se llevó a cabo una espirometría para evaluar la función pulmonar, y se determinó la capacidad vital forzada y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo. Por último, también se realizó la medición del flujo nasal máximo.

El diagnóstico de SAOS se hizo sobre la base de un estudio del sueño, ya sea polisomnografía o poligrafía cardiorrespiratoria. El SAOS fue definido por la presencia de un IAH de más de diez episodios por hora, menos del 25% de las apneas e hipopneas de origen central y una edad mayor de 18 años. La apnea fue definida como una limitación al flujo aéreo de más del 50% del valor basal seguida de una caída en la saturación de al menos un 4% del valor basal durante un mínimo de diez segundos, mientras que la hipopnea fue definida como una reducción del flujo aéreo de al menos 30% seguido de una caída de la saturación de al menos un 4% del valor basal durante un mínimo de diez segundos.

Los participantes fueron divididos en dos grupos en forma aleatorizada: un grupo recibió 100 µg/cavidad nasal de propionato de fluticasona dos veces al día, mientras que el otro grupo recibió placebo.

Con respecto al cumplimiento terapéutico, la principal variable evaluada fue la proporción de pacientes de cada grupo que completaron las cuatro semanas de tratamiento (total de horas de uso de CPAP hasta el final del período en estudio). Como variables secundarias, se consideraron los posibles factores predictivos de éxito del tratamiento con propionato de fluticasona nasal (promedio de horas de uso nocturno de CPAP y porcentaje de pacientes con uso de CPAP por día).

Resultados

No se hallaron diferencias significativas en las características basales entre el grupo medicado con el esteroide tópico y el grupo tratado con placebo.

Los pacientes de ambos grupos utilizaron el dispositivo de CPAP aproximadamente por el mismo número de días. Aunque se halló una diferencia en la duración del tratamiento por la noche, que favorece al grupo que recibió el esteroide, ésta no resultó ser estadísticamente significativa. Asimismo, no se encontraron diferencias entre los grupos en la tasa de interrupción de la CPAP ni en la reducción de la somnolencia en comparación con los valores basales luego de cuatro semanas de tratamiento.

Durante la primera fase del estudio, los pacientes ya se encontraban recibiendo el esteroide tópico o el placebo desde diez días antes de comenzar con la CPAP. Los participantes de ambos grupos obtuvieron una reducción de los síntomas nasales (obstrucción nasal, secreción nasal y estornudos) en esta primera fase. Luego de cuatro semanas de tratamiento con CPAP, los síntomas nasales se incrementaron en ambos grupos en comparación con el nivel basal y con el nivel hallado luego de los diez días iniciales de medicación. Si bien el incremento fue significativo para ambas comparaciones, fue mayor al comparar el resultado luego de cuatro semanas de CPAP que luego de los diez primeros días de medicación.

A pesar de las diferencias significativas en los síntomas nasales halladas entre los distintos momentos del estudio, las diferencias entre ambos grupos en un mismo momento evaluado no resultaron ser significativas. Tampoco se hallaron diferencias significativas en el flujo inspiratorio nasal máximo entre ambos grupos.

Discusión y conclusión

En el presente estudio, no se hallaron diferencias en el cumplimiento terapéutico entre los pacientes que utilizaron propionato de fluticasona y los que recibieron placebo antes y durante las primeras cuatro semanas de tratamiento con CPAP. Por un lado, no se hallaron diferencias significativas en el número de horas de uso nocturno de CPAP entre ambos grupos. Por otro lado, el número de días en el que se utilizó el tratamiento con CPAP no difirió significativamente; tampoco la tasa de interrupción del tratamiento o la mejoría en la somnolencia diurna difirió significativamente entre ambos grupos.

Por lo tanto, los autores concluyen señalando que el uso de propionato de fluticasona no tuvo efecto sobre el cumplimiento terapéutico de CPAP durante las cuatro semanas iniciales de tratamiento en un grupo de pacientes no seleccionados con SAOS. Sin embargo, señalan que no se puede descartar que haya diferencias significativas con el uso de esteroides tópicos nasales si éstos se administran por tres meses o más. Asimismo, dado que sólo se analizaron las primeras cuatro semanas de tratamiento con CPAP, es posible que el cumplimiento terapéutico se incremente luego de este período inicial, cuando los pacientes se acostumbran a utilizar regularmente el dispositivo.

Debido a que el tratamiento con CPAP ha sido asociado con síntomas nasales, a los pacientes que comienzan este tipo de terapias se les suelen prescribir esteroides tópicos. Se ha postulado que la terapia con esteroides nasales causa dos efectos en los pacientes con AOS: disminución del IAH y reducción de la inflamación nasal causada por la rinitis alérgica o el tratamiento con CPAP.

Si bien el presente estudio no halló una reducción significativa de los síntomas nasales en los pacientes que utilizaron esteroides tópicos en comparación con placebo, otros trabajos sugieren el resultado opuesto. Al respecto, una investigación llevada a cabo en pacientes con congestión nasal debida a rinitis alérgica tratados con esteroides tópicos demostró una mejoría significativa en la calidad subjetiva del sueño. Por lo tanto, no se puede descartar que los pacientes con rinitis estacional que requieren terapia con CPAP puedan beneficiarse del tratamiento con esteroides tópicos nasales.

Otro estudio fracasó en demostrar que la presencia de síntomas de rinitis antes de comenzar la terapia con CPAP sea un factor de riesgo para la falta de cumplimiento terapéutico. Sin embargo, un alto recuento de neutrófilos en el extendido nasal de los pacientes antes de iniciar la terapia con CPAP, aunque estos no mostraran síntomas de rinitis, resultó ser un factor de riesgo para la interrupción del tratamiento. Esto sugiere que puede haber una inflamación subclínica de bajo grado en estos pacientes, la cual empeora durante la terapia con CPAP.

La discrepancia de resultados observada puede deberse a las diferentes poblaciones evaluadas en los distintos trabajos. En la presente investigación se utilizó un grupo no seleccionado de pacientes con SAOS, mientras que otros estudios incluyeron sólo pacientes con rinitis alérgica. Por lo tanto, podría postularse que sólo las personas que padecen rinitis alérgica se beneficiarían del uso de esteroides tópicos nasales durante el inicio del tratamiento con CPAP.

En conclusión, el propionato de fluticasona utilizado como esteroide tópico nasal no reduce los efectos colaterales nasales inducidos por el tratamiento con CPAP y no presenta un efecto beneficioso sobre el cumplimiento de este tipo de terapia durante las primeras cuatro semanas de tratamiento en pacientes no seleccionados con SAOS.

Ref : NEUMO.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología