Lymphadenectomy Influences the Utilization of Adjuvant Radiation Treatment for Endometrial Cancer

• AUTOR : Sharma C, Deutsch I, Wright J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Investigan la Influencia de la Linfadenectomía sobre el Uso de la Radioterapia Adyuvante en el Cáncer de Endometrio
• CITA : American Journal of Obstetrics and Gynecology 205(6):1-9, Dic 2011
• MICRO : La linfadenectomía en pacientes con cáncer de endometrio brindaría importante información pronóstica y contribuiría a planificar la terapia adyuvante. En este sentido, un estudio poblacional halló que las mujeres sometidas a este procedimiento tendrían menor probabilidad de recibir radioterapia externa y mayor probabilidad de recibir braquiterapia vaginal.

Introducción

Si bien la mayoría de las mujeres que padecen cáncer de endometrio son diagnosticadas en un estadio temprano de la enfermedad y, por lo tanto, suelen obtener resultados favorables, una serie de factores de riesgo clinicopatológicos pueden predisponer a un mal pronóstico. La edad, el estadio y grado del tumor, el tipo histológico, la profundidad de la invasión miometrial y la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales son factores pronósticos conocidos.

Las metástasis en los ganglios pelvianos y paraaórticos constituyen el factor pronóstico más importante para el cáncer de endometrio. Se ha demostrado que los ganglios linfáticos regionales son el sitio más común de enfermedad extrauterina y que la frecuencia de diseminación ganglionar se correlaciona con el grado del tumor y con la profundidad de la invasión miometrial.

Dada la importancia del estado de los ganglios linfáticos regionales, la linfadenectomía fue incorporada dentro del manejo quirúrgico primario del cáncer de endometrio. Se ha postulado que este procedimiento brindaría importante información pronóstica, contribuiría con la planificación del tratamiento adyuvante e, incluso, brindaría beneficios terapéuticos dado que ha sido asociado con una mejoría en la supervivencia. Sin embargo, información reciente ha señalado que la linfadenectomía no tendría efectos sobre la supervivencia y que, por el contrario, aumentaría levemente la morbilidad.

Por lo tanto, la información contradictoria obtenida sobre este tema hace que aún sea motivo de debate. De todos modos, incluso en el caso de que la linfadenectomía no modifique la supervivencia, el procedimiento podría ser de gran utilidad si contribuye a planificar la terapia adyuvante y permite evitar tratamientos innecesarios.

Sobre la base de esta información, se llevó a cabo un estudio poblacional con el fin de determinar el efecto de la linfadenectomía sobre el uso de la radioterapia adyuvante en mujeres con cáncer de endometrio en estadio I-II.

Materiales y métodos

La información para el estudio fue extraída de una base de datos de pacientes con cáncer de los Estados Unidos. En el análisis fueron incluidas mujeres con adenocarcinoma de endometrio en estadio I-II tratadas entre 1988 y 2006. Se registró toda la información clinicopatológica de cada caso, así como la edad al momento del diagnóstico (< 60 años o > 60 años), el grado del tumor (1, 2 o 3) y el estado civil. Según el año del diagnóstico, las pacientes fueron divididas en tres categorías: entre 1988 y 1994, entre 1995 y 2000, y entre 2001 y 2006. Además, se las clasificó según el área geográfica de residencia.

Asimismo, se registró el uso de radioterapia adyuvante, ya sea de haz externo o braquiterapia vaginal. Las pacientes que recibieron ambos tipos de radioterapia fueron incluidas dentro del grupo de haz externo.

Toda paciente a la que se practicó la resección de uno o más ganglios linfáticos fue clasificada dentro de las sometidas a linfadenectomía. A fin de evaluar el efecto de la extensión de la linfadenectomía sobre el uso de la terapia adyuvante, se llevó a cabo un segundo análisis en el que se comparó a aquellas mujeres en las que se resecaron 1 a 9 ganglios linfáticos con aquellas en las que se resecaron 10 o más. Las características clínicas y demográficas de la cohorte, así como el uso de la radioterapia de haz externo o de la braquiterapia, fueron comparados según la realización y el tipo de linfadenectomía ejecutada.

Resultados

Se identificó un total de 58 776 mujeres, de las cuales 26 043 fueron sometidas a linfadenectomía (es decir, el 44.3% del total). En cuanto a las características demográficas, aquellas sometidas al procedimiento en cuestión tenían una mayor frecuencia de no ser de raza blanca y, en su mayoría, fueron diagnosticadas entre 2001 y 2006. Las pacientes con tumores de alto grado y aquellas con enfermedad en estadio más avanzado también obtuvieron una mayor probabilidad de ser sometidas a linfadenectomía.

Entre las mujeres menores de 60 años, en aquellas que tenían un tumor en estadio IA (grados 1, 2 y 3), la resección de ganglios linfáticos no tuvo repercusión sobre el uso de radiación. Por su parte, las pacientes con tumores en estadio IB (grados 2 o 3) que fueron sometidas a linfadenectomía obtuvieron una probabilidad menor en el uso de radiación de haz externo y una probabilidad más alta de recibir braquiterapia vaginal. Tendencias similares fueron encontradas en las mujeres con tumores en estadio IC (grados 1 y 2).

Estos resultados también fueron similares a los hallados en las pacientes de 60 años o más. Aquellas con tumores en estadio IA (grado 3), IB (grado 2), IC (grados 1 y 2) y IIA (grado 2) obtuvieron menor probabilidad de recibir radioterapia pelviana si habían sido sometidas a linfadenectomía. Asimismo, las pacientes con estadio IB (todos los grados), IC (todos los grados) y IIA (grado 2) que fueron sometidas a linfadenectomía tuvieron una mayor probabilidad de recibir braquiterapia vaginal adyuvante que aquellas que no fueron sometidas a tal procedimiento.

Por otra parte, se analizó la influencia de la extensión de la linfadenectomía sobre el uso de la radiación. Las pacientes menores de 60 años con tumores en estadio IB (grados 2 y 3), IC (todos los grados), IIA (grado 1) y IIB (grado 2) que fueron sometidas a una linfadecentomía extensa (10 ganglios o más) tuvieron una menor probabilidad de recibir radiación de haz externo y una mayor probabilidad de recibir braquiterapia vaginal que las pacientes a quienes se resecaron entre 1 y 9 ganglios linfáticos.

Discusión y conclusión

El papel de la linfadenectomía en el cáncer de endometrio se encuentra en constante evolución. Si bien los ensayos controlados sobre el tema no han podido demostrar que el procedimiento obtenga ventajas sobre la supervivencia o influya efectivamente en la planificación del tratamiento adyuvante, el presente análisis poblacional demuestra claramente que la linfadenectomía ejerce cierta influencia sobre el tratamiento adyuvante. El efecto parece ser más importante en mujeres con tumores de riesgo intermedio, y sugiere que aquellas sometidas a linfadenectomía presentan menor probabilidad de recibir radiación de haz externo.

La dificultad en extrapolar el papel de la linfadenectomía se debe en gran parte al hecho de que el óptimo tratamiento adyuvante para la mayoría de las mujeres con cáncer de endometrio aún no ha sido establecido. En las pacientes con tumores confinados al cuerpo uterino, la radiación mejora el control local pero no influye sobre la supervivencia. Por su parte, las pacientes con tumores invasores de alto grado parecen obtener mayores beneficios de la radioterapia. En cuanto a las pacientes con enfermedad ganglionar, aún existe controversia sobre cuál sería su óptimo manejo.

Los hallazgos del presente trabajo sugieren que las pacientes con cáncer de endometrio en estadio I-II que fueron sometidas a linfadenectomía tienen una menor probabilidad de recibir radioterapia pelviana externa y una mayor probabilidad de recibir braquiterapia vaginal. Estos hallazgos son más pronunciados en las pacientes con tumores de riesgo intermedio (estadio IB, grados 2 y 3; estadio IC, grados 1 y 2).

Si bien la radiación pelviana es generalmente bien tolerada, el tratamiento se asocia con un elevado riesgo de toxicidad, tanto aguda como tardía. De hecho, este tipo de radioterapia ha sido asociado con un incremento en el riesgo de complicaciones hematológicas, gastrointestinales, genitourinarias y cutáneas. El perfil de seguridad mejora con el uso de la braquiterapia vaginal en comparación con la radioterapia de haz externo. En este sentido, un estudio informó una tasa de toxicidad gastrointestinal 4 veces menor en pacientes tratadas con braquiterapia en comparación con las que recibieron radiación de haz externo.

Una cuestión importante que aborda el presente estudio es esclarecer qué pacientes obtienen mayores beneficios de la linfadenectomía. Los resultados sugieren que las mujeres con tumores en estadio IB y IC presentan mayor probabilidad de que su tratamiento adyuvante esté influido por tal procedimiento. Aunque trabajos previos han demostrado la dificultad en predecir el grado o la profundidad de invasión del tumor sobre la base de la biopsia preoperatoria o la inspección intraoperatoria, los autores del ensayo hallaron que aun las mujeres con tumores de bajo grado y superficialmente invasivos obtuvieron una menor probabilidad de recibir radiación pelviana si fueron sometidas a linfadenectomía.

Por último, también la extensión de la linfadenectomía parece influir en las decisiones sobre la terapia adyuvante. A este respecto, el menor uso de la radioterapia externa entre las pacientes con tumores de riesgo intermedio fue más pronunciado en aquellas en las que se resecaron 10 o más ganglios linfáticos, en comparación con las de menos de 10.

En conclusión, el presente estudio sugiere que la linfadenectomía desempeña un papel importante en las decisiones sobre la terapia adyuvante en mujeres con cáncer de endometrio en estadios I y II. Aquellas pacientes sometidas a linfadenectomía presentan una menor probabilidad de recibir radioterapia pelviana de haz externo. Además, el efecto de la linfadenectomía es más pronunciado en aquellas mujeres con tumores de riesgo intermedio a alto, y más aun en pacientes en las que se han resecado 10 o más ganglios linfáticos.

Ref : ONCO, GINECO.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología - Oncología