Proponen Evaluar en Forma Sistemática la Aparición de Disfagia Posterior a la Intubación Laringotraqueal

• AUTOR : Skoretz S, Flowers H, Martino R
• TITULO ORIGINAL : The Incidence of Dysphagia Following Endotracheal Intubation: A Systematic Review
• CITA : Chest 137(3):665-673, Mar 2010
• MICRO : La disfagia posintubación se vincula con mayor frecuencia a la intubación prolongada; la endoscopia podría ser el método de mayor sensibilidad para detectarla.

Introducción

La intubación endotraqueal (IE) y las medidas de soporte vital pueden deteriorar la ingesta oral. Además, la IE suele tener efectos negativos sobre la laringe y la fisiología de la deglución. Se desconoce si la disfagia orofaríngea puede atribuirse al manejo de la vía aérea o a la presencia de una enfermedad subyacente precipitada por la IE. La asistencia ventilatoria prolongada implica un riesgo elevado de disfagia. Esta entidad tiene lugar en pacientes con alteraciones estructurales o neurológicas de la cabeza y el cuello como ictus, cáncer, cirugía de la columna cervical, traqueostomía, la intubación prolongada y la ventilación mecánica. Si bien no es una enfermedad propiamente dicha, es una entidad que requiere un tratamiento debido a sus complicaciones como desnutrición, deshidratación, aspiración y eventualmente la muerte.

En la bibliografía consta que la incidencia de disfagia posintubación (DP) varía entre un 3% y un 83%, y se demostró que la IE prolongada puede ser un factor predictivo de disfagia. El uso de vías aéreas artificiales aumenta el riesgo de lesionar la vía aérea superior y la laringe, lo que deteriora los aspectos mecánicos, aerodinámicos y los reflejos protectores de esta zona. Además, la ventilación mecánica puede alterar la sincronización entre la respiración y la deglución, lo que conduce a la aspiración. El objetivo de este trabajo consistió en aportar información científica con respecto a la incidencia de DP, la asociación entre la disfagia y la duración de la IE y las características de los pacientes con disfagia.

Materiales y métodos

Los autores realizaron una búsqueda bibliográfica en 14 bases de datos electrónicas empleando los términos «alteraciones de la deglución», «disfagia», «deglución» e «intubación». Además, realizaron una búsqueda en forma manual de las 20 publicaciones más importantes entre 1988 y mayo de 2009. Asimismo incluyeron conferencias, trabajos no publicados y evaluaron las citas provenientes de trabajos aceptados. Los criterios de inclusión fueron los trabajos prospectivos o retrospectivos realizados sobre personas mayores de 18 años sometidas a IE, una muestra mayor de 10 casos, sin restricciones idiomáticas. Se excluyeron los trabajos basados en sujetos traqueostomizados, en pacientes con enfermedades que predisponen a la disfagia y aquellos en los que la disfagia se diagnosticó sólo por la referencia del paciente. Se emplearon las normas de la colaboración Cochrane para determinar el riesgo de sesgo y la calidad de los trabajos seleccionados. Dos investigadores seleccionaron y evaluaron los artículos para realizar este trabajo en forma ciega.

Resultados

De las 1 489 citas que obtuvieron mediante la búsqueda, sólo 14 artículos cumplían con los criterios de inclusión, 11 eran trabajos prospectivos, y el resto, estudios retrospectivos. Los trabajos seleccionados diferían en cuanto al diseño, la evaluación de la deglución y los resultados, no obstante poseían el menor riesgo de sesgo. Por estos motivos los autores optaron por presentar los hallazgos en forma descriptiva. La incidencia de disfagia osciló entre el 3% y el 62% y la duración de la IE entre 124.8 y 346.6 horas. En cinco de los estudios seleccionados, se consideró IE prologada aquella que se extendía más allá de las 48 horas. Los autores destacan que la mayor incidencia de disfagia tuvo lugar en pacientes sometidos a IE prolongada e incluyó pacientes con todo tipo de diagnósticos.

La disfagia se evaluó del siguiente modo: en 13 trabajos se emplearon métodos instrumentales para establecer la presencia de disfagia o aspiración o ambas, en tres estudios se empleó endoscopia, en otros tres se realizó una placa de tórax tras la ingestión de material contrastado, en tres trabajos se utilizó un estudio contrastado dinámico de deglución, y en uno, electromiografía. La evaluación clínica fue empleada en dos estudios, en uno de ellos como método único de determinación de la disfagia y en otro en forma aleatorizada frente a la endoscopia. El examen de la disfagia se realizó en distintos períodos de tiempo tras la extubación. Los criterios de disfagia también fueron variables en los distintos trabajos seleccionados.

Discusión

Los autores señalan que la mayor parte de los trabajos comunicaron una incidencia de disfagia superior al 20% y que las mayores frecuencias, entre el 51% y el 62%, tuvieron lugar en pacientes sometidos a más de un día de IE independientemente de la enfermedad de base. Los investigadores atribuyen la falta de asociación entre la disfagia y la enfermedad de base al diseño del trabajo y a la calidad deficiente de los estudios con un elevado riesgo de sesgo, lo que debilita la información disponible acerca de la frecuencia de la DP.

Asimismo, consideran que es probable tanto el subregistro como el sobrerregistro de la disfagia, por lo que cuestionan la exactitud de las incidencias publicadas. Los tres trabajos que comunicaron la menor incidencia de disfagia fueron los que tenían una muestra de mayor volumen. Los autores también cuestionan la exactitud de estos datos debido a que, en apariencia, incluyeron pacientes sometidos a IE de corta duración en los que no se espera que padezcan disfagia. La evaluación de la deglución varió desde el momento de la extubación hasta 5 días después. También consideran que sería esperable evaluar la disfagia inmediatamente luego de la extubación en los pacientes sometidos a una IE prolongada, lo cual no pudo corroborarse en este trabajo debido a la escasa calidad de los estudios evaluados.

La disfagia fue evaluada en forma clínica, mediante endoscopia y estudios contrastados, y la incidencia comunicada en los diferentes trabajos varía independientemente del método de evaluación empleado. Los autores advierten que la heterogeneidad impide realizar una asociación estadística pero que las mayores frecuencias halladas se asociaron con el uso de la endoscopia. Mediante este método, la incidencia comunicada supera el 45%. La evaluación clínica o el estudio radiológico con material contrastado permitió detectar una incidencia de disfagia inferior al 35%. La visión directa de la faringe y la laringe parece ser el método de mayor sensibilidad. Los trabajos seleccionados también variaban en cuanto a los criterios de valoración de la deglución, más de la mitad de ellos adoptaron la aspiración como criterio principal. Los autores señalan que la aspiración es sólo un aspecto dentro de los trastornos deglutorios y que sería la forma más grave de disfagia.

En cuanto a las limitaciones de esta revisión, son atribuibles al diseño, la cantidad y la calidad de las investigaciones originales. Por este motivo los expertos optaron por realizar un

Conclusiones

Existen pocos trabajos con criterios específicos realizados sobre este tema y la mayoría de los seleccionados son de muy baja calidad y con un alto riesgo de sesgo. A pesar de ello, la mayor parte de los trabajos en los que los pacientes sometidos a IE prolongada fueron evaluados mediante métodos instrumentales comunicaron una mayor incidencia de disfagia. Los autores recomiendan evaluar la función deglutoria en todos los pacientes sometidos a IE prolongada, dadas las graves consecuencias potenciales de la disfagia. La realización de estudios de mayor calidad permitirá detectar la asociación entre ciertas comorbilidades y un mayor riesgo de disfagia posterior a la intubación traqueal.

Especialidad: Bibliografía - Otorrinolaringología