La Hipotensión Ortostática Parece ser un Factor de Riesgo para la Aparición de Insuficiencia Cardíaca Incidental

• AUTOR : Jones C, Loehr L, Rose K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Orthostatic Hypotension as a Risk Factor for Incident Heart Failure: The Atherosclerosis Risk in Communities Study
• CITA : Hypertension 59(5):913-918, May 2012
• MICRO : La hipotensión ortostática se asocia con insuficiencia cardíaca incidental y podría ser un indicador de aterosclerosis subclínica temprana.

 

Introducción

En 2007, la insuficiencia cardíaca (IC) fue causa de alrededor de un millón de internaciones y de más de 277 000 muertes en los Estados Unidos. Los factores de riesgo de IC identificables y pasibles de atención incluyen la diabetes (DBT), la hipertensión arterial (HTA) y la enfermedad coronaria (EC). Llamativamente, se ha propuesto una asociación entre la hipotensión ortostática (HO) y mayor riesgo de HTA, EC y mortalidad. En un estudio holandés se asoció la HO con la aparición de IC en pacientes añosos y con DBT; también se señaló esa asociación en adultos de edad media en un estudio sueco.

Los estudios previos acerca de la relación entre HO e IC en su mayoría incluyeron poblaciones de raza blanca y de edad avanzada. En general no contemplaron los medicamentos asociados con HO, como antihipertensivos, antiparkinsonianos y psicofármacos. Los autores de este trabajo se propusieron evaluar si la HO se asocia con IC incidental en personas de raza blanca y negra de edad media que participaron en el estudio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), y la contribución de medicamentos específicos y los factores de riesgo conocidos para IC. La hipótesis planteada fue que la HO en adultos de edad media se asociaría con IC incidental y que esa asociación se mantendría al excluir los factores de riesgo para IC (DBT, HTA y EC), los pacientes medicados con fármacos psiquiátricos, antiparkinsonianos o antihipertensivos y aquellos tratados con antihipertensivos con episodios previos de HO. Además, se investigó el efecto de la edad sobre esta asociación.

Métodos

El estudio ARIC es un estudio longitudinal de población que incluye hombres y mujeres de 45 a 64 años al momento de su inclusión, provenientes de cuatro comunidades estadounidenses. En total, se incluyeron 12 363 participantes.

Se definió la HO como un descenso en la PA sistólica > 20 mm Hg o de la PA diastólica > 10 mm Hg al comparar el promedio de las determinaciones en posición de pie y sentado. Se detectó HO inicial en 612 pacientes.

La IC incidental ocurrida durante una internación se definió como el primer episodio registrado en un certificado de defunción; en caso de haberse presentado al momento del ingreso, se usó la fecha de internación como la correspondiente al episodio índice. Al inicio, mediante cuestionarios autorreferenciales, se determinaron las covariables a analizar, como edad, raza, nivel educativo, consumo de alcohol, uso de medicación y hábito de fumar. Se determinaron la altura y el peso y se calculó el índice de masa corporal (IMC) (kg/m2). Los antecedentes de EC comprendieron IAM o procedimiento de revascularización coronario o cirugía de revascularización miocárdica previos. La hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) se definió a partir del electrocardiograma; la DBT, mediante el antecedente referido, el uso de hipoglucemiantes, glucemia en ayunas > 126 mg/dl o a las dos horas de una prueba de tolerancia a la glucosa > 200 mg/dl; la HTA como una PAS en reposo > 140 mm Hg o una PAD > 90 mm Hg, o por el uso de antihipertensivos.

Resultados

Aquellos que presentaron IC durante el seguimiento (n = 1 720) con más frecuencia tenían más de 55 años, eran hombres, de raza negra, obesos, con menor nivel educativo y menor consumo de alcohol. Los factores de riesgo conocidos para la IC, como DBT, HTA y EC, fueron menos frecuentes entre aquellos participantes que presentaron IC incidental. La HO estaba presente desde el inicio con una frecuencia 7% mayor en los que presentaron IC (11%) que en quienes no tenían IC (4%). Al evaluar el uso de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), un betabloqueante (BB) y un diurético, en los pacientes con HTA inicial, el uso de IECA resultó más frecuente entre quienes presentaron IC que en aquellos que no (13% y 10%, respectivamente); el uso de BB y diuréticos no se relacionó significativamente con la IC incidental. Además se detectó que la PAS promedio en posición supina al inicio era alrededor de 22 mm Hg más elevada en las personas con HO (n = 612; PAS 146 mm Hg; desviación estándar [DE] 1.0) que en aquellas sin HO (n = 11 751; PAS 124 mm Hg; DE 0.2).

Se identificó una fuerte asociación sin ajustar entre la HO inicial y la IC incidental (hazard ratio [HR] 3.02 [intervalo de confianza (IC) 95%: 2.59-3.52). Al ajustar por diversas covariables iniciales que podrían actuar como factores de confusión se identificó que la asociación se atenuaba levemente pero mantenía su solidez (HR 1.54 [IC 95%: 1.30-1.82]).

En un análisis secundario estratificado por edad no se observó un HR más elevado en los pacientes de hasta 55 años (HR 1.90 [IC 95%: 1.41-2.55]) en comparación con los mayores de 55 años (HR 1.37 [IC 95%: 1.12-1.69]; p = 0.034 para la interacción con la edad). En análisis estratificados por edad y raza, las asociaciones se mantuvieron en todos los grupos, sin variaciones significativas en la magnitud entre los grupos de distinta edad y raza.

En análisis secundarios adicionales que excluyeron pacientes con DBT y EC iniciales, se observaron pocos cambios en la asociación entre la HO inicial y la IC incidental. Sin embargo, la asociación entre la HO inicial y la IC incidental se atenuó con la exclusión de aquellos con HTA inicial (HR 1.34 [IC 95%: 1.00-1.80]). Sin embargo, los HR para la IC incidental no fueron notablemente mayores en aquellos con HO e HTA inicial (HR 1.63 [IC 95%: 1.33-2.01]). Además, se halló que la exclusión de los pacientes tratados con IECA, BB o diuréticos desde el inicio afectó poco la asociación entre HO e IC (HR 1.47; [IC 95%: 1.17-1.85]). Ni la exclusión de pacientes con medicación psiquiátrica o antiparkinsoniana ni la de casos de IC ocurridos en los primeros dos años del seguimiento modificó sustancialmente la asociación entre la HO y la IC incidental.

Discusión

Este estudio incluyó pacientes adultos de edad media caucásicos y afroamericanos, y detectó una asociación entre la HO y la IC incidental que mantuvo su solidez después de efectuar los ajustes por diversos factores de riesgo para IC. La asociación no difirió significativamente entre los grupos estratificados por edad y raza. La asociación entre HO e IC resultó más fuerte en los pacientes de 45 a 55 años que entre aquellos de 56 a 64 años. Los estudios previos en este sentido en general se limitaron a poblaciones de raza blanca y añosas, y en algunos casos no se aclaraba el uso de medicamentos relacionados con la HO. Los hallazgos presentados aquí resultaron sólidos incluso luego de excluir los pacientes con DBT, EC, en tratamiento con antiparkinsonianos o con antihipertensivos específicos (IECA, diuréticos y BB). Sin embargo, la exclusión de los individuos medicados con estos agentes atenuó levemente la asociación entre HO e IC.

Existen diversos mecanismos compensatorios que mantienen la PA inmediatamente después del cambio de la posición supina a la posición de pie. El principal de estos mecanismos está constituido por los barorreceptores carotídeos, cuya estimulación aumenta la actividad simpática e inhibe la parasimpática, lo que favorece la liberación de catecolaminas, vasoconstricción y aumento de la frecuencia cardíaca. Cualquier trastorno en estos procesos puede provocar la HO.

La HO se halló en pacientes con DBT, principalmente como resultado de la neuropatía autonómica (un subtipo de neuropatía periférica). La neuropatía diabética autonómica puede producir disfunción de los nervios autonómicos que regulan la función cardíaca y la respuesta vascular a los cambios de posición y así generar HO. Además, la insulina tiene efectos vasodilatadores que pueden contribuir a la HO en estos casos. Sin embargo, los autores señalan la asociación entre HO e IC en personas sin DBT, lo que sugiere que la neuropatía diabética autonómica no sería un elemento fundamental en la asociación mencionada.

En los pacientes con HTA que presentan HO los mecanismos fisiopatológicos propuestos para la HO comprenden una capacidad de respuesta alterada de los barorreceptores, un aumento de la rigidez vascular relacionada con la aterosclerosis, la presencia de HVI y los efectos adversos de diversos medicamentos. El uso de antihipertensivos como los diuréticos y los IECA también se asoció con HO. Sin embargo, determinados BB tendrían un mayor efecto vasopresor en los pacientes añosos con HTA leve. En el estudio presentado, la definición usada para HTA se basó en la presencia de HTA leve o en el uso de antihipertensivos al inicio. Al excluir a los pacientes con HTA de los análisis, la asociación entre HO e IC se atenuó un poco, lo que podría relacionarse en parte con la pérdida de poder estadístico, por la cantidad de pacientes excluidos. Esta atenuación no parece tener su base en el uso de antihipertensivos, ya que la exclusión de los tratados con IECA, diuréticos o BB tuvo poco efecto sobre la asociación entre HO e IC. La atenuación podría sugerir que la HTA y la HO contribuirían a la IC incidental mediante vías semejantes, como el tratamiento de la HTA, ya que la PA en posición supina fue alrededor de 22 mm Hg más alta en los sujetos con HO que en los individuos sin HO. Sin embargo, el ajuste por la PA en posición supina no eliminó la asociación entre HO e IC.

Si bien el mecanismo exacto de la HO que precede a la IC se desconoce, los investigadores especulan con que la enfermedad aterosclerótica afectaría uno o más de los mecanismos compensadores descritos respecto del cambio de posición. Incluso, como muchas enfermedades (entre ellas HTA, DBT y EC) se asocian tanto con HO como con IC, los factores involucrados podrían facilitar la asociación entre HO e IC.

Para abordar la posible no identificación de IC inicial, los autores hicieron análisis excluyendo los pacientes con alguna internación por IC en los primeros dos años de seguimiento, lo cual prácticamente no modificó la asociación hallada en primera instancia.

La edad resultó un factor modificador de la asociación entre HO e IC; ésta resultó más fuerte en los pacientes de 45 a 55 años (HR 2.42 [IC 95%: 1.82-3.23]) que en los de 56 a 64 años (HR 1.70 [IC 95%: 1.38-2.10]). Esto coincide con algunos estudios previos, pero no con otros. Las diferencias en el efecto de la edad en la asociación mencionada son difíciles de comparar en los diversos trabajos, aunque las diferencias señaladas sugieren la existencia de distintos mecanismos subyacentes a la asociación en las personas jóvenes y en los sujetos añosos. Otra posibilidad es que el riesgo asociado con la HO para la IC adopte una distribución en U en la que jóvenes y adultos mayores muestran el mayor riesgo. En los mayores, la HO se asoció con la presencia de comorbilidades múltiples, rigidez vascular y disfunción de los barorreceptores. Los autores especulan que la HO en los más jóvenes y aparentemente sanos, podría indicar una disfunción cardíaca o una rigidez arterial relacionada con la aterosclerosis. Tanto en los mayores como en los jóvenes la HO se ha relacionado con mayor riesgo de mortalidad.

En el estudio presentado, que incluyó pacientes afroamericanos y caucásicos, al estratificar los grupos por edad y raza se observó que los HR de la asociación entre HO e IC incidental fueron más bajos en hombres de raza blanca y más altos en varones afroamericanos, aunque las diferencias no resultaron estadísticamente significativas.

Como limitaciones, se señala la definición de IC prevalente e incidental. En los cuestionarios usados para la evaluación inicial no se incluyeron preguntas referidas a un diagnóstico previo de IC, por lo que se usaron como aproximaciones la mención de tratamientos dirigidos a la IC y los criterios de Gothenburg. Para determinar la presencia de posibles casos de IC prevalente se hicieron análisis secundarios. En cuanto a la definición de IC incidental, se usaron códigos diagnósticos sin revisión por médicos para su validación. Esto puede haber provocado una subestimación de los casos menos graves, ya que se usaron los códigos diagnósticos de internaciones y certificados de defunción. Tampoco se contó con ecocardiogramas para definir la IC diastólica o sistólica; son embargo, las tasas de reinternación y mortalidad halladas en relación con fracciones de eyección > 40% y < 40% en pacientes con IC son similares. Por otro lado, tampoco se evaluó la HO en las visitas consecutivas porque sólo se la determinó al inicio. Por último la HTA se definió a partir de determinaciones múltiples o del uso de antihipertensivos, lo que podría haber llevado a una sobreestimación de la cantidad de casos de HTA prevalente y haber afectado los análisis secundarios descritos.

Como ventajas del estudio, sus autores destacan su diseño prospectivo, el largo seguimiento, y la adecuada caracterización de la cohorte. Es más, es el primer trabajo que evalúa la asociación entre HO e IC incidental tanto en pacientes de raza blanca como de raza negra; además se efectuaron análisis secundarios para valorar los factores de riesgo conocidos de IC y las medicaciones que se sabe provocan HO.

Perspectivas

De acuerdo con el estudio presentado, la HO parece asociarse con la IC incidental en pacientes de origen caucásicos y afroamericanos, y dicha asociación se atenúa levemente al excluir aquellos con HTA. La asociación resultó más fuerte en los jóvenes que en los mayores. Los expertos postulan que la HO que precede a la IC incidental podría ser un indicador de aterosclerosis subclínica temprana que es facilitada por la HTA y tal vez por otros factores de riesgo que contribuyen a la aparición de la IC.

Ref : CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología