Confirman la Prevalencia y el Pronóstico de la Hipertensión Arterial Resistente

• AUTOR : Daugherty S, Powers J, Ho P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Incidence and Prognosis of Resistant Hypertension in Hypertensive Patients
• CITA : Circulation 125(13):1635-1642, Abr 2012
• MICRO : La tasa de hipertensión resistente alcanza el 1.9% entre los individuos con diagnóstico reciente de hipertensión arterial. Estos enfermos se caracterizan por mayor riesgo de eventos cardiovasculares, aun después del ajuste estadístico por variables demográficas y clínicas.

Introducción

La hipertensión arterial no controlada es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular y se asocia con mayores índices de accidentes cerebrovasculares, infartos de miocardio, insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal. La American Heart Association (AHA) ha definido la hipertensión resistente como la persistencia de niveles de presión arterial por encima de las metas, pese al uso simultáneo de tres antihipertensivos diferentes en dosis óptimas, con la inclusión de un diurético. Si bien se admite el potencial mayor riesgo de los pacientes con hipertensión resistente, la incidencia de esta afección no ha sido definida con precisión. Se postula que un mayor conocimiento de sus características y pronóstico permitiría mejorar el enfoque de los pacientes.

Sobre la base de esta información, se presentan los resultados de una evaluación de la incidencia de hipertensión resistente en pacientes ambulatorios que iniciaron terapia antihipertensiva en el marco de dos numerosos programas integrados de salud.

Pacientes y métodos

El grupo de estudio se definió a partir de las bases de datos de los planes de salud integrados a la Cardiovascular Research Network entre 2002 y 2006 (Kaiser Permanente Northern California y Kaiser Permanente Colorado). Se incluyó la información de los pacientes con un nuevo diagnóstico de hipertensión en quienes se había iniciado terapia antihipertensiva. Se consideró presión arterial elevada a valores de presión sistólica > 140 mm Hg o presión diastólica > 90 mm Hg, con respectivos umbrales de 130 y 80 mm Hg en los enfermos con diabetes o insuficiencia renal crónica. Para definir hipertensión resistente se aplicaron las normativas de la AHA; con el fin de descartar los casos de

seudorresistencia atribuida a inapropiado cumplimiento terapéutico, se efectuó un control de la adherencia a la terapia durante un año de seguimiento, fundamentado en las prescripciones médicas.

El criterio principal de valoración consistió en la mortalidad por todas las causas y la incidencia de eventos cardiovasculares (infarto agudo de miocardio no mortal, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal crónica), con la exclusión del modelo de análisis de aquellos pacientes con antecedentes de estos episodios. Los datos reunidos se procesaron con pruebas estadísticas específicas.

Resultados

Se inició tratamiento antihipertensivo en 205 750 pacientes con hipertensión de reciente diagnóstico. El 20.6% de esos enfermos (n = 42 474) recibieron al menos tres fármacos diferentes durante no menos de 30 días. Se excluyeron también los individuos sin seguimiento continuo por al menos un año desde el comienzo del esquema de tratamiento, así como aquellos sin datos iniciales o de seguimiento acerca de la presión arterial. Se definió una cohorte de 23 912 casos en los que fue posible determinar la presencia de hipertensión resistente. En este grupo, un total de 3 960 pacientes (1.9% de la cohorte original) cumplían con los criterios de esta afección en el marco de un seguimiento por una mediana de 1.5 años desde el comienzo del tratamiento. Al considerar los 24 499 sujetos que recibieron al menos tres fármacos antihipertensivos por no menos de un mes, la prevalencia de hipertensión resistente alcanzó el 16.2%.

En el grupo de individuos definidos como pacientes hipertensos resistentes, se verificó una mayor proporción de individuos de sexo masculino, raza blanca y mayor edad. Asimismo, entre estos enfermos, se comprobó una probabilidad estadísticamente mayor de utilizar betabloqueantes, antagonistas de los canales de calcio y antagonistas alfa-adrenérgicos en relación con los pacientes sin hipertensión resistente (p < 0.01 para todas las comparaciones). La distribución del resto de los tratamientos antihipertensivos fue similar en ambos grupos. Se reconoció que la tasa de diagnósticos de causas de hipertensión secundaria (coartación de aorta, síndrome de Cushing, feocromocitoma e hiperaldosteronismo primario) fue muy reducida y sin variaciones relacionadas con la presencia o la ausencia de hipertensión refractaria.

Tras la exclusión de los pacientes con antecedentes de eventos vasculares anteriores, se efectuó un análisis del criterio principal de valoración sobre una cohorte final de 18 036 enfermos. En un modelo no ajustado de análisis, los individuos con hipertensión resistente presentaron una mayor probabilidad de mortalidad, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular o insuficiencia renal crónica (p < 0.001, hazard ratio [HR] = 1.54). A pesar de la aplicación de un ajuste estadístico en función de los datos demográficos, las comorbilidades, el año de ingreso al estudio y el centro participante, esta asociación preservó su nivel de significación estadística (HR = 1.47; p < 0.001).

En los análisis secundarios en los cuales se eligió como grupo de referencia al total de sujetos con un diagnóstico reciente de hipertensión (en forma independiente de la cantidad de antihipertensivos indicados), se comprobó que los pacientes que evolucionaron con hipertensión resistente se caracterizaban por mayor riesgo de eventos cardiovasculares durante el seguimiento (HR = 2.49). A pesar de la exclusión de los enfermos con hipertensión seudorresistente por inadecuado cumplimiento terapéutico, esta diferencia se mantuvo en niveles estadísticamente significativos (HR = 1.48; p < 0.001). Cuando se excluyó la insuficiencia renal crónica del criterio combinado de valoración, se comprobó una tendencia no significativa a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en los sujetos con hipertensión resistente (HR = 1.18; p = 0.09).

Discusión

En el presente modelo de evaluación de una numerosa cohorte de pacientes con diagnóstico de hipertensión de reciente comienzo, se reconoció una incidencia de hipertensión resistente de 1.9%, equivalentes a 0.7 casos por cada 100 personas al año. Estos enfermos se caracterizaron por un incremento del 50% en la probabilidad de eventos cardiovasculares en comparación con los sujetos sin hipertensión resistente.

De acuerdo con los investigadores, el presente ensayo constituye el primer estudio en el cual se demostró que alrededor de uno de cada 50 pacientes con reciente diagnóstico de hipertensión evoluciona con hipertensión resistente, con una prevalencia levemente superior a la informada en estudios previos. A diferencia de los protocolos anteriores, en ese análisis se efectuó un seguimiento longitudinal de los niveles de presión arterial y del cumplimiento terapéutico, por medio de la utilización de información farmacéutica detallada en una numerosa cohorte de enfermos hipertensos.

Asimismo, se destaca que la hipertensión resistente se correlacionó con un aumento significativo del riesgo de eventos cardiovasculares en comparación con lo observado en los pacientes con hipertensión no resistente. Esta diferencia se atribuyó en mayor medida a la aparición de insuficiencia renal crónica, definida por la tasa de filtrado glomerular o los códigos diagnósticos de las bases de datos. El presente modelo y los escasos estudios previos permiten inferir que la hipertensión resistente (estimada por las mediciones ambulatorias o en el consultorio) se vincula con un peor pronóstico y representa un problema relevante de salud pública.

En función de los datos reunidos, se señala que aproximadamente uno de cada 50 pacientes en quienes se inicia una terapia antihipertensiva evolucionará con hipertensión resistente en un período de 1.5 años. Del mismo modo, cerca de uno de cada seis enfermos que reciben al menos tres antihipertensivos mantendrá criterios de hipertensión resistente durante el seguimiento. La verificación del peor pronóstico de estos pacientes en términos de los eventos cardiovasculares resulta significativa, dado que se estima que la prevalencia de hipertensión resistente se incrementará en función de la mayor expectativa de vida y del aumento de la prevalencia de factores asociados con esta forma de hipertensión arterial (obesidad, diabetes, insuficiencia renal crónica).

Conclusiones

La tasa de hipertensión resistente alcanzó el 1.9% en esta cohorte de individuos con diagnóstico reciente de hipertensión arterial, seguidos durante una mediana de 1.5 años. Estos enfermos se caracterizaron por un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, aun después del ajuste estadístico por variables demográficas y clínicas. Sobre la base de estos resultados, los autores concluyen destacando la necesidad de más investigaciones para mejorar el pronóstico de estos pacientes.

Ref : CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología