Demuestran la Seguridad de la Angiografía por Tomografía Computarizada para la Evaluación de la Precordalgia en el Servicio de Emergencias

• AUTOR : Litt H, Gatsonis S, Hollander J
• TITULO ORIGINAL : CT Angiography for Safe Discharge of Patients With Possible Acute Coronary Syndromes
• CITA : New England Journal of Medicine 366(15):1393-13403, 2012
• MICRO : El uso de la angiotomografía computarizada como primer estudio por imágenes en pacientes de riesgo bajo a moderado con sospecha de síndrome coronario agudo constituye un recurso que permite el egreso hospitalario seguro en caso de resultados negativos.

Introducción

A pesar de la utilización de algoritmos para la toma de decisiones y de la mejor sensibilidad de los biomarcadores cardíacos, muchos pacientes con signos y síntomas compatibles con un síndrome coronario agudo (SCA) requieren una internación para descartar esta afección. No obstante, la mayor parte de estos enfermos se caracterizan por presentar causas no cardíacas de estas manifestaciones.

Se destaca que la ausencia de signos de enfermedad coronaria en las angiografías se asocia con un bajo riesgo de futuros eventos cardíacos. La angiografía por tomografía computarizada (ATC) es una variante no invasiva que se vincula con un valor predictivo negativo cercano al 100% para la detección de cardiopatía isquémica. Sin embargo, en los estudios disponibles no se ha definido si la ATC, en comparación con la angiografía tradicional, permite un egreso hospitalario seguro de estos pacientes después de una primera prueba negativa. En este sentido, se presentan los resultados de un ensayo para estimar la seguridad y la eficacia de este abordaje.

Pacientes y métodos

Se llevó a cabo un estudio aleatorizado, controlado y multicéntrico en el cual se comparó la utilización de un enfoque fundamentado en la ATC con el abordaje convencional de los pacientes con dolor torácico y riesgo bajo a intermedio de SCA. Participaron los servicios de emergencias de cinco instituciones, en tres de las cuales se incluyeron también los pacientes internados en una unidad de observación. Se integraron los pacientes de al menos 30 años con signos y síntomas que sugerían un probable SCA, con un electrocardiograma (ECG) negativo para isquemia aguda y necesidad de internación o de disponibilidad de pruebas objetivas para descartar isquemia. Se excluyeron los individuos con síntomas de origen definidamente no cardíaco, necesidad de internación por motivos concurrentes, ATC o angiografía normal en el año previo o contraindicaciones para efectuar una ATC.

Los participantes se dividieron de modo aleatorio en una proporción de 2 a 1 para el abordaje mediante ATC o por medio de un algoritmo convencional. La distribución se efectuó después del primer ECG y en forma independiente de los resultados de la creatininemia o de los niveles de troponina T. Se excluyeron del análisis los casos en que se reconoció una depuración de creatinina menor de 60 ml/min o la necesidad de una tomografía computarizada con protocolo de detección de embolia de pulmón.

La ATC se practicó con un equipo multidetector o con series de 64 cortes, en forma sincronizada con el ECG; con fines analíticos, las estenosis coronarias de cuantificaron en nulas, menores de 50%, entre 50% y 69% y no menores de 70%. Se definió como clínicamente significativa una obstrucción no menor del 50% en el tronco coronario, la arteria descendente anterior, la arteria circunfleja, la arteria coronaria derecha o una rama de primer orden. En todos estos pacientes se efectuó una segunda determinación de troponina T a los 90 a 180 minutos de la consulta inicial.

El criterio principal de valoración del estudio fue la seguridad, definida a partir de la tasa de eventos cardíacos mayores (mortalidad por causa cardiovascular e infarto de miocardio) en los primeros 30 días. Se consideró cono SCA confirmado el infarto de miocardio o la documentación objetiva de angina inestable (isquemia reversible en una prueba de provocación o una angiografía coronaria con estenosis no menor del 70%).

Todos los datos reunidos se procesaron con pruebas estadísticas específicas.

Resultados

El grupo de análisis estaba conformado por 1 370 pacientes, divididos de modo aleatorio para su estudio mediante ATC (n = 908) o abordaje convencional (n = 462). No se observaron diferencias en las características iniciales de los integrantes de ambos grupos. La ATC se efectuó en el 84% de los pacientes asignados para ese procedimiento (n = 767), con una probabilidad de realización del estudio que fluctuó entre 67% y 93% según el centro participante. El principal motivo de suspensión de la ATC fue la elevada frecuencia cardíaca (27%).

Se señala que el 83% de los individuos en quienes se llevó a cabo la ATC presentaban una estenosis coronaria máxima inferior al 50%. Asimismo, se señala que en el 14% de los integrantes de este grupo de pacientes (n = 124) se efectuó una prueba de esfuerzo, con una tasa de identificación de isquemia reversible en el 12% de los casos (n = 15). Por otra parte, en el 4% de los integrantes del grupo (n = 37) se completó una angiografía coronaria; en el 76% de los casos (n = 28) se verificaron estenosis coronarias no menores del 50%.

En otro orden, en el 64% de los miembros del grupo de enfoque convencional (n = 295) se realizaron pruebas de diagnóstico, con hallazgo de isquemia reversible en 16 sujetos. En 8 de los 18 individuos en quienes se efectuó una angiografía invasiva se verificaron lesiones coronarias con obstrucción mayor del 50%. En el 36% de estos participantes no se practicaron métodos objetivos de diagnóstico para detección de isquemia o enfermedad coronaria.

Los autores afirman que no se registraron casos de mortalidad o de infarto de miocardio durante los primeros 30 días en los 640 pacientes con ATC negativa. Se destaca que, al considerar la totalidad de los enfermos en quienes se completó una ATC (n = 908), se reconocieron 10 casos de infarto de miocardio (1%) en ese período, sin episodios de mortalidad. Entre los pacientes tratados mediante el abordaje convencional, no se demostraron episodios de mortalidad y se identificaron cinco casos de infarto de miocardio (1%).

Se advirtió que los participantes en quienes se realizó una ATC se caracterizaban por una mayor probabilidad de egreso desde el servicio de emergencias, así como por una internación más breve. Asimismo, en estos individuos se comprobó una mayor probabilidad de diagnosticar la presencia de enfermedad coronaria en comparación con los integrantes del grupo de enfoque convencional. Se destaca que no se confirmaron diferencias significativas entre ambos grupos en términos de la realización de angiografías invasivas o procedimientos de revascularización durante los 30 días de seguimiento.

Discusión

Según manifiestan los investigadores, en una comparación con el enfoque tradicional, la evaluación de estos pacientes mediante el uso de ATC se asoció con índices más elevados de egreso hospitalario a partir del servicio de emergencias, con reducción de la duración total de la internación. Del mismo modo, este abordaje se vinculó con una menor realización de estudios invasivos y con una mayor identificación de pacientes con enfermedad coronaria.

Se hace hincapié en que estos resultados concuerdan con informes previos con menor cantidad de participantes, en los que se señalaron beneficiosos del enfoque diagnóstico mediante ATC en los individuos con riesgo bajo a moderado de SCA con requerimiento de evaluación más exhaustiva. No obstante, en los ensayos previos, la potencia estadística no había sido suficiente para fundamentar el uso de esta estrategia en la práctica clínica. En cambio, el presente análisis parece ofrecer la suficiente precisión estadística para establecer la seguridad de un enfoque basado en la ATC en un marco aceptable para un servicio de emergencias (nivel inferior al 1% para el umbral superior del intervalo de confianza para la mortalidad o el infarto de miocardio en los primeros 30 días posteriores a un resultado negativo). Se agrega que las decisiones acerca de la internación o el egreso de los enfermos evaluados después de las pruebas diagnósticas estuvieron a cargo de los médicos tratantes, por lo cual se consideró que el mecanismo era representativo de la práctica cotidiana.

Los autores recuerdan la necesidad de un algoritmo de decisiones seguro y eficaz para el enfoque y el diagnóstico de los pacientes con probable SCA. El dolor torácico agudo es la segunda causa de consulta en los servicios de emergencias. Si bien sólo el 10% a 15% de estos pacientes presentan un SCA, la mayoría de los sujetos que efectúan la consulta requieren una internación, con un costo estimado anual de 3 000 millones de dólares para los Estados Unidos. En este modelo de análisis, el 50% de los pacientes que fue evaluado mediante ATC fue dado de alta desde el servicio de emergencias; por lo tanto, se especula que esta forma de abordaje podría permitir el enfoque ambulatorio seguro y eficiente de muchos individuos que, de otro modo, hubieran sido hospitalizados.

Entre las limitaciones del estudio se señalan la imposibilidad de extrapolar los resultados a sujetos con mayor riesgo, la utilización de radiaciones para efectuar la ATC y la advertencia de que la ATC brinda información anatómica sin datos funcionales.

Conclusiones

Los expertos afirman que el uso de ATC como primer estudio por imágenes en pacientes de riesgo bajo a moderado con sospecha de SCA constituye un recurso que permite el egreso hospitalario seguro en caso de resultados negativos. Asimismo, este abordaje se asoció con una mayor tasa de egresos y con una reducción del tiempo total de hospitalización.

Ref : CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología