Analizan los Resultados del Reemplazo Valvular Aórtico Transcatéter en Pacientes con Estenosis Aórtica Grave Inoperable

• AUTOR : Makkar R, Fontana G, Leon M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Transcatheter Aortic-Valve Replacement for Inoperable Severe Aortic Stenosis
• CITA : New England Journal of Medicine 366(18):1696-1704, 2012
• MICRO : En pacientes con estenosis aórtica grave que no son candidatos para cirugía, el reemplazo valvular aórtico transcatéter puede reducir las tasas de mortalidad y hospitalización y mejorar los síntomas por al menos dos años. La presencia de enfermedades concomitantes graves atenuaría los beneficios que brinda esta técnica.

Introducción

Sin tratamiento, la estenosis aórtica sintomática tiene un alto riesgo de mortalidad. Un estudio aleatorizado comparó los resultados del reemplazo valvular aórtico transcatéter (RVAT) con los de la terapia estándar en pacientes que no eran candidatos para cirugía y halló una disminución de la tasa de mortalidad a un año, así como una reducción de los síntomas cardíacos y una mejoría en el desempeño hemodinámico de la válvula. Sin embargo, hasta el momento no se cuenta con resultados a más largo plazo que sirvan de guía para la toma de decisiones en la práctica clínica.

En consecuencia, se llevó a cabo un seguimiento de 2 años de los participantes del mencionado ensayo con el fin de investigar la tasa de mortalidad de los grupos en estudio, además de llevar a cabo un análisis de subgrupos para arribar a un mejor entendimiento del efecto que tienen las afecciones concomitantes sobre la supervivencia de estos pacientes.

Métodos

El estudio original fue un ensayo multicéntrico y aleatorizado que incluyó pacientes con estenosis aórtica grave (área valvular menor de 0.8 cm2) y síntomas cardíacos (clase funcional II o mayor según la New York Heart Association [NYHA]), los cuales no eran candidatos para cirugía, ya fuera por factores clínicos o anatómicos.

Los participantes fueron divididos aleatoriamente en dos grupos: un grupo fue sometido a RVAT mientras que el otro recibió terapia estándar, la cual incluyó valvuloplastia aórtica con balón. El procedimiento de RVAT se llevó a cabo mediante un sistema especialmente diseñado que fue insertado en la arteria femoral común bajo condiciones asépticas, con guía transesofágica y fluoroscópica, y con el paciente bajo anestesia general.

El principal criterio de valoración del trabajo original fue la tasa de mortalidad por cualquier causa durante el período en estudio. Por su parte, los criterios más importantes para el presente análisis fueron los siguientes: tasa de mortalidad por cualquier causa, tasa de mortalidad por causa cardíaca, accidente cerebrovascular (ACV) y rehospitalización a los dos años; clase funcional según la NYHA; número de días de supervivencia y de días fuera del hospital, y parámetros ecocardiográficos de los gradientes de la válvula aórtica, área valvular aórtica y regurgitación paravalvular. Asimismo, se utilizó un puntaje de riesgo de la Sociedad de Cirujanos de Tórax (STS) como medida de las enfermedades coexistentes (de 0% a 100%, un mayor puntaje indica mayor riesgo quirúrgico).

Resultados

En total, 358 pacientes provenientes de 21 centros fueron incluidos en el estudio. Los participantes eran, en su mayoría, de edad avanzada (edad promedio: 83 años) y presentaban síntomas cardíacos graves (el 93% tenía una clase funcional III o IV según la NYHA). Las características de base eran bastante similares en ambos grupos, con excepción de una mayor prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y fibrilación auricular en el grupo tratado con la terapia estándar, y una mayor prevalencia de calcificación aórtica extensa (aorta de porcelana) en el grupo tratado con RVAT. Aunque el riesgo quirúrgico general era elevado (puntaje de la STS del 11.6% ± 6.0%), muchos pacientes con riesgo relativamente bajo presentaban factores clínicos o anatómicos específicos que contribuyeron a incluirlos en la categoría de no operables. Entre estos factores se mencionan la aorta de porcelana, las deformidades de la pared torácica y la presencia de EPOC con necesidad de oxígeno suplementario.

A los dos años de seguimiento, la tasa de mortalidad por cualquier causa era del 68.0% para el grupo de pacientes que recibieron terapia estándar y del 43.3% para aquellos del grupo tratado con RVAT. La tasa de mortalidad por causa cardíaca también era significativamente más alta en el grupo de terapia estándar que en el otro grupo (62.4% y 31.0%, respectivamente). Las diferencias en la supervivencia continuaron siendo significativas luego del primer año: al comparar ambos grupos mediante un algoritmo de riesgo proporcional, la tasa de mortalidad a dos años arrojó un resultado del 18.2% para los pacientes tratados con RVAT y del 35.1% para los del grupo de la terapia convencional. Por su parte, la tasa de mortalidad cardíaca calculada a dos años mediante un procedimiento de similares características fue del 13.2% para el primer grupo y del 32.1% para el segundo.

En total, 20 de los 58 pacientes elegibles que estaban con vida al momento en que se permitió cruzar los grupos fueron tratados con RVAT. La mortalidad a un año de estos pacientes fue del 10%, en comparación con un 21% de aquellos en los que no se realizó el procedimiento.

Asimismo, el 82.3% de los pacientes del grupo tratado con terapia estándar fue sometido a valvuloplastia aórtica con balón. Estos pacientes, en comparación con aquellos en los que no se realizó el procedimiento, parecieron obtener resultados favorables, al menos en los primeros seis meses. No obstante, un análisis de covariable dependiente del tiempo no halló una diferencia significativa entre los resultados de los pacientes que fueron sometidos a valvuloplastia con balón y los de aquellos que no tratados con esta técnica.

Por otra parte, se halló una asociación significativa entre los resultados del RVAT y el puntaje STS, dado que el beneficio sobre la supervivencia que brinda el procedimiento disminuye cuanto mayor es dicho puntaje. Sin embargo, no se halló una asociación significativa entre el puntaje y los resultados de la terapia estándar. En un análisis de variables múltiples para factores predictivos de mortalidad a dos años entre los pacientes sometidos a RVAT, los únicos factores hallados como significativos fueron el índice de masa corporal, el antecedente de ACV previo y una EPOC con requerimiento de oxígeno suplementario.

Entre los sobrevivientes a dos años de seguimiento, el 83.1% de la cohorte sometida a RVAT se encontraba asintomática o presentaba síntomas leves, en comparación con el 42.5% del otro grupo. La tasa de rehospitalización por causa cardíaca también era más baja en el primer grupo que en el segundo (35.0% y 72.5%, respectivamente), mientras que el número de días de supervivencia y fuera del hospital resultó ser considerablemente más alto luego del RVAT que con la terapia estándar.

La tasa de ACV fue más elevada en el grupo tratado con RVAT que en el otro grupo, tanto al año como a los dos años de seguimiento. El exceso en la tasa de ACV del primer grupo fue atribuible a un mayor número de ACV isquémicos durante los primeros 30 días; en cambio, entre los 30 días y los dos años este exceso fue atribuible a un mayor número de ACV hemorrágicos. De todos modos, a pesar del incremento en dicha tasa, el criterio compuesto por la tasa de mortalidad y la de ACV a los dos años fue considerablemente más bajo en el grupo tratado con RVAT que en el de la terapia estándar.

Asimismo, la frecuencia de complicaciones clínicamente importantes (infarto de miocardio, hemorragias, insuficiencia renal, endocarditis, etcétera) fue similar para ambos grupos.

Por último, el análisis ecocardiográfico demostró que los beneficios hemodinámicos tempranos del RVAT permanecieron estables a los dos años. En este sentido, se observó un incremento del área valvular aórtica y una disminución del gradiente valvular, sin empeoramiento de la regurgitación aórtica paravalvular.

Discusión

En el presente análisis a dos años, que incluyó pacientes con estenosis aórtica grave considerados como no aptos para cirugía, el RVAT se asoció con: disminución considerable y sostenida de la mortalidad, con una relación inversa entre la magnitud del beneficio sobre la supervivencia y el número y gravedad de las enfermedades concomitantes; mejoría sostenida en los parámetros de calidad de vida (clase funcional de la NYHA, tasa de rehospitalización y número de días de supervivencia y fuera del hospital); incremento en la frecuencia de ACV isquémico temprano (en los primeros 30 días) pero con pocos cambios en la tasa de ACV isquémico tardío (más allá de los 30 días), y mejoría sostenida en los parámetros hemodinámicos valvulares, sin deterioro significativo a lo largo del tiempo.

La mortalidad a dos años en los pacientes tratados con la terapia estándar fue considerablemente alta (68%). De hecho, la mitad de los pacientes que estaban con vida al año murieron antes de concluido el segundo año, lo que confirma el mal pronóstico de la estenosis aórtica sintomática cuando no se realiza el reemplazo valvular. No obstante, es probable que esta alta mortalidad sea el resultado no sólo de la estenosis aórtica no tratada sino también de las múltiples afecciones coexistentes en esta población de edad avanzada.

El RVAT fue claramente superior a la terapia estándar en cuanto a la reducción de la mortalidad por cualquier causa y de la mortalidad cardíaca. Sin embargo, se obtuvo un 43% de mortalidad absoluta a los dos años entre los pacientes sometidos a dicho procedimiento. Por lo tanto, sería importante poder identificar la población de alto riesgo que probablemente no obtendrá beneficios a largo plazo debido a la presencia de enfermedades coexistentes u otros factores. En el análisis de subgrupos, el beneficio sobre la mortalidad alcanzado con el RVAT disminuyó a mayor puntaje STS, relación que no fue hallada con la terapia estándar. Es probable que los pacientes con puntaje STS alto no deban ser sometidos a RVAT, ya que en estos casos el procedimiento no sería de utilidad. Si bien serán necesarios más estudios antes de establecer recomendaciones o valores de corte a partir del mencionado puntaje, ante la posibilidad de realizar un RVAT es importante que el médico tratante tenga en cuenta el número y la gravedad de las enfermedades concomitantes de cada paciente.

Por otra parte, los autores destacan que la mejoría en los parámetros de calidad de vida alcanzada con el RVAT no sólo es importante para el paciente, sino también para disminuir los costos del tratamiento, lo cual avala la relación favorable entre costo y eficacia que tiene dicho procedimiento y que ya había sido informada en estudios previos.

Asimismo, el ACV constituye una complicación del RVAT. Luego de dos años de seguimiento, la frecuencia de ACV fue considerablemente mayor con este procedimiento que con la terapia estándar, y la diferencia se debió principalmente a la presencia de eventos isquémicos embólicos en el período inmediatamente posterior al procedimiento. Este hecho también había sido postulado en estudios previos. Más allá de los 30 días, la tasa de ACV continuó siendo más elevada en el grupo sometido a RVAT, pero la diferencia se debió principalmente a eventos hemorrágicos. Por lo tanto, este hallazgo estaría indicando que no existe una continuidad en el riesgo de eventos embólicos relacionados con el dispositivo más allá del primer mes. Por el contrario, estos ACV tardíos tendrían más relación con el riesgo constante de eventos cerebrovasculares presente en esta población de pacientes de alto riesgo.

Conclusión

En el presente ensayo, en el que se comparó el RVAT con la terapia estándar en pacientes con estenosis aórtica grave que no eran candidatos para cirugía, el RVAT redujo las tasas de mortalidad y hospitalización, y logró una mejoría en la hemodinámica valvular y una reducción de los síntomas que se mantuvo por al menos dos años. Estos resultados indican que el procedimiento debería ser el tratamiento de elección para pacientes sintomáticos con estenosis aórtica que no presentan alternativa quirúrgica. No obstante, el valor real de esta técnica en este tipo de pacientes dependerá de varios factores, entre ellos, la reducción del riesgo de complicaciones asociadas (especialmente, del ACV temprano), el mantenimiento del desempeño hemodinámico de la válvula implantada, y la cuidadosa selección de pacientes por la presencia de enfermedades concomitantes que puedan limitar los beneficios del RVAT.

Ref : CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología