La Influencia de la Cirugía Bariátrica sobre el Riesgo de Fracturas

• AUTOR : Lalmohamed A, Vries F, Cooper C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Risk of Fracture After Bariatric Surgery in the United Kingdom: Population Based, Retrospective Cohort Study
• CITA : BMJ 345(5085)Ago 2012
• MICRO : Si bien se vio una posible asociación entre la cirugía bariátrica y un aumento del riesgo de fracturas a los 3 a 5 años después de la intervención, ésta no demostró ser estadísticamente significativa.

Introducción

La obesidad es un problema de salud de importancia creciente a nivel mundial. En Europa (donde se define por un índice de masa corporal [IMC] > 30 kg/m2) su prevalencia se estima en 15% a 20%; no se cuenta con datos referidos a la obesidad mórbida (IMC > 40 kg/m2). En los Estados Unidos, esta última afecta al menos al 5% de la población. Actualmente, el tratamiento de la obesidad mórbida considerado más eficaz es el quirúrgico, que además de la reducción del peso permite la disminución de la mortalidad y la mejora de las comorbilidades.

Las técnicas de cirugía bariátrica (denominadas restrictivas o malabsortivas) afectan negativamente la remodelación ósea, según lo señalado en estudios que analizaron marcadores de resorción y densidad mineral ósea (DMO). Las técnicas restrictivas como la gastroplastia vertical con bandas y la colocación laparoscópica de bandas ajustables se asociaron con un aumento de la resorción ósea similar al observado en relación con otros métodos para lograr la disminución del peso. Las bases de esta asociación no se conocen cabalmente, pero intervendrían dos factores principales: primero, un menor volumen de tejido graso, que podría disminuir la concentración circulante de estrógenos, y en segundo lugar, una caída en los niveles de leptina, que podría derivar en un incremento del reclutamiento de osteoclastos en la remodelación ósea. Las técnicas malabsortivas, como el bypass yeyuno-ileal y la derivación biliopancreática, también se asociaron con un aumento de la resorción ósea y una reducción de la DMO; los factores contribuyentes en estos casos comprenderían la malabsorción de calcio y vitamina D, y el consiguiente hiperparatiroidismo secundario. El bypass gástrico en Y de Roux (técnica mixta restrictiva y malabsortiva) se asocia además con mayor resorción ósea y menor DMO.

Si bien la cirugía bariátrica afecta la DMO, no hay datos acerca de su influencia sobre el riesgo de fracturas. También se desconoce si hay una asociación entre el IMC y el riesgo de fracturas.

En el siguiente estudio se estimó el riesgo de fracturas en pacientes sometidos a cirugía bariátrica respecto de individuos con obesidad mórbida no sometidos al tratamiento quirúrgico, y se cuantificó la influencia de la disminución en el IMC después de la cirugía sobre el riesgo de fracturas.

Métodos

El estudio fue retrospectivo y de cohortes y se basó en los registros de la base de datos General Practice Research, también denominada Clinical Practice Research Datalink. Este registro contiene archivos computarizados de historias clínicas de 625 centros de atención primaria en el Reino Unido, lo cual representa al 8% de la población, y aporta datos demográficos, referidos a indicaciones de medicamentos, eventos clínicos, derivaciones a especialistas e internaciones.

La población de estudio comprendió todos los pacientes de la base de datos codificados para cirugía bariátrica entre enero de 1987 y diciembre de 2010. Se excluyeron las cirugías gastrointestinales por cáncer. Sólo se incluyeron los casos con IMC > 30 kg/m2 antes de la cirugía. Los pacientes se estratificaron por técnica (colocación de bandas gástricas ajustables, bypass gástrico en Y de Roux y otras).

Los participantes fueron agrupados por edad, sexo, IMC (con una diferencia de 10%), fecha calendario y técnica, y apareados con hasta otros seis sujetos sin antecedentes de cirugía bariátrica (controles).

El seguimiento se efectuó desde la fecha de cirugía hasta el final del estudio, el traslado del paciente fuera del área de cobertura, muerte o fractura. El tipo de fractura se catalogó según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud como osteoporótica (columna, cadera, antebrazo o húmero) y no osteoporótica.

Se consideraron los factores de riesgo generales de edad, sexo, hábito de fumar, antecedentes de caídas en los 6 a 12 meses previos, de fracturas, enfermedades crónicas (accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, anemia y demencia), y el uso en los seis meses previos de corticoides, fármacos contra la obesidad, suplementos de calcio o vitamina D, antihipertensivos, diuréticos de asa, hipnóticos o ansiolíticos, antipsicóticos, antidepresivos, inhibidores de la bomba de protones o anticonvulsivos y fármacos contra la enfermedad de Parkinson. La edad y el último registro de IMC previo a la cirugía se analizaron como variables continuas.

Se efectuaron dos análisis principales. En el primero se comparó la tasa de fracturas en los pacientes operados frente a los controles (con el mismo IMC) para evaluar el riesgo relativo de fracturas en los pacientes operados (estratificado por tipo de fractura y técnica de cirugía bariátrica). En el segundo, se analizó el efecto de la pérdida del exceso de IMC después de la cirugía sobre el riesgo de fractura (se consideró un IMC de 25 kg/m2 como normal). Para esto se clasificó a los pacientes en cuatro grupos: sin pérdida del exceso después de la cirugía, con pérdida de hasta el 50% del exceso, con pérdida del 50% o mayor, y aquellos con una pérdida de magnitud desconocida. Se analizó el momento de la fractura después de la cirugía según los siguientes intervalos: hasta 3 meses, 3 a 12 meses, 1 a 2 años, 2 a 5 años y más de 5 años.

Resultados

Se identificaron 2 079 pacientes sometidos a cirugía bariátrica (media de edad de 44.6 años, 83.9% de sexo femenino, y media de IMC de 43.2), y 10 442 controles (44.9 años, 85.3% y 40.8, respectivamente). La técnica más habitual fue la colocación de bandas gástricas ajustables (1 249 [60%]), seguida de la de bypass gástrico en Y de Roux (613 [29%]). La mediana de la diferencia entre la fecha de la cirugía y el registro más reciente de IMC fue de 109 días (intervalo intercuartilos: 241) en los pacientes operados y de 321 días (680) en los controles. Los sometidos al procedimiento quirúrgico recibieron con más frecuentemente antidiabéticos, antidepresivos, ansiolíticos o hipnóticos e inhibidores de la bomba de protones en los seis meses previos. La duración del seguimiento fue de 28 899 personas-año (media de 2.2 años de duración del seguimiento en los pacientes operados y de 2.3 en los controles).

No se observaron aumentos del riesgo global de fracturas en los pacientes sometidos a cirugía bariátrica respecto de los controles (8.8 y 8.2 por 1 000 personas-año; riesgo relativo [RR] ajustado de 0.89; intervalo de confianza [IC] del 95% de 0.60 a 1.33), ni en las osteoporóticas (RR: 0.67; IC 95%: 0.34 a 1.32) ni en las no osteoporóticas (RR: 0.90; IC 95%: 0.56 a 1.45). La técnica quirúrgica usada no afectó los resultados.

En cuanto a los cambios en el riesgo relativo ajustado a lo largo del tiempo posterior a la cirugía, se observó un aumento leve del riesgo de fracturas en los primeros tres meses, seguido de una tendencia a la disminución y luego al incremento después de 3 a 5 años. Estos cambios no resultaron estadísticamente significativos, incluso al restringir los análisis a los casos que contaban con datos del IMC cercanos al momento de la cirugía.

En los pacientes operados, el uso de ansiolíticos en los seis meses previos y el antecedente de enfermedad cerebrovascular o fracturas previas aumentaron el riesgo de fracturas; no así el uso previo de fármacos contra la diabetes, antidepresivos, inhibidores de la bomba de protones o estatinas.

Si bien se identificó una tendencia a mayor riesgo de fracturas con las mayores reducciones del exceso de IMC posterior a la cirugía, ésta no alcanzó significación estadística, aunque el poder estadístico del estudio fue limitado.

Discusión

Según sus autores, éste es el primer estudio que analiza el riesgo de fracturas en pacientes sometidos a cirugía bariátrica respecto de controles. Si bien se vio un posible aumento del riesgo a los 3 a 5 años después de la intervención, éste no demostró ser significativo.

Aunque es el primer estudio de este tipo, los hallazgos se sustentan indirectamente en los de un metanálisis previo, que demostró que un descenso en el IMC predecía menos el riesgo de fractura en pacientes obesos (IMC > 30 kg/m2) que en los de IMC < 30 kg/m2. Los autores sugieren que la delgadez como factor de riesgo de fracturas es más importante que la obesidad como factor de protección. En otro estudio con pacientes sometidos a cirugía bariátrica se identificó un posible aumento del riesgo de fracturas según la edad y el sexo, aunque la diferencia podría adjudicarse a las comorbilidades asociadas con la obesidad.

Hasta ahora, los estudios existentes sobre cirugía bariátrica se limitaron a informes acerca de marcadores de resorción ósea y DMO, y los resultados señalaban que el procedimiento podría afectar negativamente la salud ósea. Las técnicas malabsortivas parecen ser menos lesivas.

Los mecanismos biológicos por los que estos procedimientos afectan la DMO incluirían inicialmente una caída en los niveles de hormonas adipocitarias activas sobre el hueso (estrógenos y leptina). La gastroplastia vertical con bandas se asocia con depleción de estrógenos (22% de disminución después de un año). Por otro lado, también se observa un descenso en los niveles de leptina relacionados con la pérdida de peso que podrían estimular la actividad osteoclástica y alterar el equilibrio entre formación de adipocitos y osteoblastos. En segundo lugar, los niveles de insulina y amilina pueden disminuir con la pérdida de peso, lo que aumenta el reclutamiento de osteoclastos y la inhibición de la actividad de los osteoblastos. Tercero, las técnicas malabsortivas podrían asociarse con deficiencia de calcio y de vitamina D, ya que presentan mayores posibilidades de producir desnutrición que las restrictivas. En el estudio presentado no se identificaron estas diferencias. Por último, el efecto de la cirugía bariátrica sobre el hueso puede depender tanto de tipo de técnica usada como del grado de sarcopenia asociada con la pérdida de peso.

También se menciona que el descenso de la DMO podría deberse a errores en su determinación en los pacientes con obesidad mórbida.

Como ventajas del estudio presentado los investigadores mencionan que es el primer trabajo que analiza el riesgo de fracturas en una cohorte de pacientes sometidos a cirugía bariátrica (poder estadístico de 88% para detectar un riesgo relativo de 1.6), y que la base de datos utilizada contiene información detallada sobre los medicamentos usados y otros factores de riesgo (por ej.: tabaquismo), además del IMC, lo que permitió la selección de controles adecuados. Como principal limitación señalan que este índice no había sido sistemáticamente determinado a intervalos cortos, por lo que se consideró el registro más cercano y se asumió que no había variado. Esto limitó el poder estadístico al analizar el efecto de la disminución del exceso de IMC a partir de la cirugía. Los pacientes obesos suelen variar su peso continuamente y no se contó con datos del IMC al día de la cirugía. Por otro lado, en la base datos sólo se incluyen eventos detectados en la práctica general, pero no en servicios secundarios o intermedios. Tampoco se contó con información sobre la DMO.

Los autores no descartan la posibilidad de confusión por contraindicaciones en el estudio. Si bien la cirugía bariátrica está indicada en los pacientes con obesidad mórbida, preferentemente con comorbilidades que podrían mejorar con la pérdida de peso (recomendación del National Institute for Health and Clinical Excellence), no contaron con datos que indicasen si había pacientes considerados para la cirugía que luego no se operaron por la ausencia de comorbilidades. Dado que no son factores de protección contra las fracturas, esto no habría alterado los resultados hallados.

Si bien se mantiene la posibilidad de confusión residual por desequilibrios no detectados entre los pacientes operados y los controles, estos últimos parecen haber sido más sanos (con menos comorbilidades asociadas a la obesidad), por lo que no hubiesen atenuado una asociación entre la cirugía bariátrica y el riesgo de fracturas. Incluso un mal estado físico podría ser un motivo para desaconsejar la cirugía; la actividad física no constituyó una variable de ajuste en el análisis presentado, aunque de haberse incluido hubiese resultado en un menor riesgo de fracturas posterior a la cirugía, en lugar de uno mayor. Tampoco se contó con datos sobre la dieta previa a la cirugía, aunque sería poco probable que hubiese afectado los resultados. Finalmente, el tiempo de seguimiento fue corto (mediana de 2.2 años en los pacientes operados).

Ref : CIRUG, NUTRI, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía - Clínica Médica - Nutrición