Describen los Beneficios de la Miomectomía Laparoscópica con Ligadura de Arterias Uterinas

• AUTOR : Rakesh S, Sundaram M, Gayatri R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Laparoscopic Myomectomy With Uterine Artery Ligation: Review Article and Comparative Analysis
• CITA : Journal of Gynecological Endoscopy and Surgery 2(1):3-10, Ene 2011
• MCIRO : La miomectomía laparoscópica es un procedimiento que puede acompañarse de importantes hemorragias. La ligadura de las arterias uterinas previa a una intervención reduce considerablemente la pérdida de sangre, además de contribuir a prevenir las recurrencias.

Introducción

El leiomioma uterino es uno de los tumores benignos más frecuentes en el sexo femenino, con una prevalencia del 20% al 40% entre las mujeres de más de 35 años. Aunque muchos casos son asintomáticos, trastornos tales como las hemorragias, el dolor pelviano y la infertilidad pueden requerir tratamiento.

La miomectomía laparoscópica constituye una de las opciones terapéuticas para tratar el leiomioma uterino. La principal preocupación que surge respecto de esta intervención tiene que ver con las importantes hemorragias que se generan durante el procedimiento. Diversas técnicas han sido postuladas con el fin de reducir la pérdida de sangre asociada con la miomectomía; la ligadura de las arterias uterinas parece ser el método más confiable.

El presente trabajo propone una revisión sobre este tema, en la que se describen los beneficios y las posibles desventajas de llevar a cabo una ligadura bilateral de las arterias uterinas antes del procedimiento de miomectomía laparoscópica.

Efectos de la oclusión de las arterias uterinas sobre el miometrio y los leiomiomas

El útero es un órgano densamente irrigado. Aunque recibe irrigación principalmente a partir de la arteria uterina, rama de la división anterior de la arteria ilíaca interna, también recibe sangre de otras fuentes: por un lado, pequeñas arterias comunicantes conectan el útero con las arterias ováricas; por otro lado, varias arterias pueden potencialmente suministrar sangre al útero (mesentérica inferior, lumbar, vertebral, epigástrica inferior, circunflejas femorales, etcétera); y por último, un número importante de pequeñas arterias alcanzan el útero a partir del ligamento ancho y el retroperitoneo. En cambio, a diferencia de lo que ocurre con el útero, la irrigación de los leiomiomas procede exclusivamente de las arterias uterinas.

Dado que la mayor parte de la sangre que llega al útero lo hace a partir de las arterias uterinas, se ha postulado que luego de la oclusión de dichas arterias se produciría una isquemia uterina transitoria. Esta hipótesis propone que inmediatamente después de la oclusión, la sangre que se encuentra en el miometrio se coagula, el miometrio se vuelve hipóxico y el metabolismo cambia de la vía oxidativa a la glucólisis anaeróbica. Horas después, se produce la lisis de los coágulos miometriales y el útero es reperfundido a partir de las arterias colaterales. Por su parte, un estudio señaló que la oclusión de las arterias uterinas genera necrosis de los miomas, pero no del miometrio. Este hecho contribuiría a reducir el tamaño tumoral.

Por lo tanto, la principal ventaja de la ligadura de las arterias uterinas previa a la miomectomía consiste en la disminución de la pérdida de sangre durante el procedimiento. Como beneficio adicional, se produciría una reducción en el tamaño de pequeños miomas que no son extraídos durante el procedimiento quirúrgico, lo que ayudaría a prevenir la recurrencia de nuevos miomas.

Miomectomía laparoscópica con ligadura de arterias uterinas

La ligadura de las arterias uterinas por vía laparoscópica combinada con la miomectomía ha demostrado reducir exitosamente la pérdida de sangre durante la intervención. Las arterias uterinas pueden ser ligadas mediante un abordaje anterior o posterior, dependiendo de la localización del leiomioma. En el caso de miomas del segmento inferior o de miomas cervicales, la arteria uterina puede ser ligada en su origen, desde la división anterior de la ilíaca interna.

Los autores del presente trabajo prefieren realizar la ligadura de la rama ascendente de la arteria uterina por medio del abordaje anterior. Este abordaje facilita la identificación de los vasos uterinos y previene la inclusión de los uréteres en la sutura. Una vez que se ocluyen las arterias uterinas en forma bilateral, el mioma se vuelve pálido. A continuación, se abre la cápsula del mioma y se enuclea a lo largo del plano de clivaje, separando el mioma del miometrio circundante. Luego se oblitera el lecho vascular del tumor y se cierra la cápsula en uno o dos planos, dependiendo de su profundidad en la pared uterina. Por último, se retira el tumor a través de la puerta de entrada mediante la fragmentación de la pieza quirúrgica.

En el caso de los miomas del segmento inferior o de los miomas cervicales, los autores proponen ligar los vasos uterinos desde su origen en la división anterior de la ilíaca interna, previa identificación de los uréteres y su relación con la arteria uterina a fin de evitar su ligadura inadvertida. Luego de la sutura bilateral de las arterias uterinas, el mioma se vuelve pálido y es enucleado de su lecho. A continuación, se cierra la cápsula y se retira el mioma mediante la fragmentación de la pieza quirúrgica.

Otra ventaja de la ligadura de los vasos uterinos se observa en el caso de los miomas degenerativos, en donde la fragmentación se lleva a cabo mientras el tumor aún se encuentra unido a su lecho. En este caso, dado que el mioma se fragmenta antes de la enucleación, puede producirse un sangrado profuso. No obstante, el sangrado se previene mediante la ligadura bilateral de los vasos uterinos previamente a la miomectomía.

Por otra parte, la interrupción de la irrigación de los miomas mediante la ligadura selectiva de las arterias uterinas constituye la base de muchas modalidades terapéuticas que se utilizan para los miomas sintomáticos. Tal es el caso de la coagulación laparoscópica bipolar de las arterias uterinas o el de la embolización de las arterias uterinas. Los autores agregan que la ligadura de los vasos uterinos como primer paso para la histerectomía laparoscópica total reduce considerablemente la pérdida de sangre durante el procedimiento, sobre todo en el caso de miomas de gran tamaño.

La embolización de las arterias uterinas está indicada para el tratamiento de hemorragias uterinas importantes y para la reducción del volumen uterino. Una complicación asociada con esta técnica es el síndrome posembolización, que se caracteriza por fiebre, dolor, náuseas, vómitos y leucocitosis, y que afecta hasta al 26% de las pacientes. Por su parte, la oclusión de las arterias uterinas mediante coagulación bipolar por vía laparoscópica ha obtenido resultados similares a la técnica de embolización. De todos modos, se ha postulado que la oclusión de los vasos uterinos combinada con la miomectomía laparoscópica brinda mejores resultados que la sola oclusión vascular sin miomectomía.

Fertilidad y embarazo luego de la ligadura de las arterias uterinas

Estudios sobre la embolización de las arterias uterinas han postulado la posibilidad de falla ovárica posterior al procedimiento. La isquemia ovárica transitoria que puede producirse inadvertidamente con esta técnica generaría una pérdida en la reserva ovárica de mayor o menor grado. En la mayoría de las mujeres, la irrigación de los ovarios proviene tanto de la arteria ovárica ipsilateral como de las arterias comunicantes uteroováricas ipsilaterales. La mayor parte de los vasos comunicantes uteroováricos tienen un diámetro de 0.5 mm o más. Por lo tanto, cuando la embolización se lleva a cabo con partículas lo suficientemente pequeñas, aproximadamente el 60% de los ovarios resultan vulnerables a la embolización.

Por el contrario, en la técnica descrita en el presente trabajo se realiza la ligadura selectiva de las arterias uterinas, lo que excluye la posibilidad de ocluir las arterias comunicantes uteroováricas. En consecuencia, no se produce insuficiencia ovárica ni disminución de las reservas ováricas luego del procedimiento. En este sentido, la mayoría de los estudios sobre el tema sugieren que, a diferencia de lo que ocurre con la embolización, la oclusión de las arterias uterinas es un procedimiento selectivo que no causa disminución de las reservas ováricas, al menos en el corto plazo. Aun se requieren más ensayos para determinar el efecto de la oclusión de dichas arterias sobre la función de reserva ovárica en el largo plazo.

Por otra parte, se han informado tasas de embarazo exitosas luego de la ligadura bilateral de la arteria ilíaca interna. También se han informado tasas exitosas de fertilidad y embarazo luego de la ligadura selectiva de las arterias uterinas. A nivel mundial, entre 1964 y 1980, se registraron casi dos docenas de embarazos de término en mujeres que habían sido sometidas a ligadura de las arterias uterinas. Por lo tanto, los autores concluyen que, luego de la ligadura selectiva de los vasos uterinos, el embarazo es posible. En cambio, las tasas de embarazo informadas para la técnica de embolización de las arterias uterinas son variables. La embolización con materiales temporarios podría ser superior al uso de partículas embólicas pequeñas y permanentes en relación con la preservación del potencial reproductivo. En forma similar, los métodos quirúrgicos que ocluyen temporalmente los vasos uterinos (suturas reabsorbibles o pinzamiento paracervical temporario) brindarían la posibilidad de embarazos exitosos en el futuro.

Conclusión

La miomectomía laparoscópica con ligadura de las arterias uterinas es un procedimiento técnicamente viable. La ligadura bilateral de los vasos uterinos, ya sea en la rama ascendente o en su origen desde la ilíaca interna, reduce considerablemente la pérdida de sangre durante la miomectomía. Asimismo, esta técnica también reduce el tamaño de miomas pequeños que no son extirpados, lo que contribuye a prevenir las recurrencias.

Ref : GINECO.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología