Comparan el Uso de Dosis Estándares o Elevadas de Cimicífuga para el Enfoque de los Síntomas de la Menopausia

• AUTOR : Liske E, Hänggi W, Rahlfs V y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Physiological Investigation of a Unique Extract of Black Cohosh (Cimicifugae racemosae rhizoma): A 6-Month Clinical Study Demonstrates no Systemic Estrogenic Effect
• CITA : Journal of Women’s Health & Gender-Based Medicine 11(2):163-174, Mar 2002
• MICRO : El extracto acuoso isopropanólico de cimicífuga, en dosis de 40 mg diarios, es una alternativa para el tratamiento los síntomas de la menopausia cuando la terapia de reemplazo hormonal está contraindicada o no es aceptada por las pacientes.

Introducción

La terapia de reemplazo hormonal (TRH) se ha empleado durante décadas para el tratamiento de los síntomas de deficiencia estrogénica. Si bien previene la osteoporosis posmenopáusica y podría asociarse con efectos beneficiosos cardiovasculares, sus efectos adversos, incluido el potencial oncogénico, han motivado desacuerdos para su implementación en todas las pacientes. El uso de estrógenos se ha relacionado con mayor riesgo de cáncer mamario y ovárico, mientras que sus beneficios sobre la salud esquelética sólo se describen después de la terapia durante 7 a 10 años.

En este contexto, los productos naturales de origen herbal han ganado importancia para la terapia de los síntomas agudos de la menopausia, en virtud de su eficacia terapéutica y su menor riesgo de efectos adversos. La cimicífuga (Cimicifugae racemosae rhizoma) ha sido utilizada para diversas afecciones y se dispone de experiencia clínica positiva para su indicación en los síntomas de la menopausia. La comisión E del gobierno alemán, encargada de la evaluación de los productos herbales medicinales, ha aprobado el uso de 40 mg diarios de cimicífuga como fármaco de venta libre para la terapia de las manifestaciones premenstruales, menopáusicas o asociadas con la dismenorrea. Los resultados se fundamentaron en estudios en los cuales se demostró la eficacia de las tabletas y las gotas de este producto para el alivio de los síntomas de la menopausia.

En el presente ensayo se presenta una evaluación de la seguridad y la eficacia de la administración de una dosis convencional (40 mg diarios) o superior de cimicífuga en relación con sus efectos fisiológicos.

Pacientes y métodos

Se llevó a cabo un estudio multicéntrico, a doble ciego, aleatorizado y de grupos paralelos en el que participaron pacientes perimenopáusicas o posmenopáusicas. El protocolo inicial se planificó por 12 semanas, con la posibilidad de extensión por hasta 24 semanas. Se incluyeron mujeres de 42 a 60 años con un puntaje en el Kupperman Menopausal Index (KMI) > 20. Se excluyeron las pacientes con comorbilidades ginecológicas o psiquiátricas graves.

Ciento cuarenta y nueve participantes fueron distribuidas de modo aleatorio para la primera fase del estudio (población por intención de tratar [ITT]): 123 pacientes completaron las 12 semanas de tratamiento (población de análisis por protocolo [PP]). Ciento dieciséis mujeres continuaron con la terapia por 24 semanas. El tratamiento consistió en la administración de extracto acuoso isopropanólico (40% volumen/volumen) de cimicífuga, ya sea en dosis estándares (39 g diarios) o elevadas (127.3 g al día). En todas las pacientes se efectuaron controles en lapsos preestablecidos, que incluyeron parámetros fisiológicos, como citología vaginal y niveles circulantes de hormonas.

Se definió como criterio principal de eficacia el puntaje del KMI, con umbrales para definir síntomas graves (KMI > 35), moderados (KMI entre 20 y 35), leves (KMI entre 15 y 19) o casi normales (KMI < 15). Como criterios secundarios se eligió la puntuación en la Self-Rating Depression Scale (SDS), así como la impresión clínica global y la evaluación general de la tolerabilidad, que fueron cuantificadas con sendas escalas de 5 puntos. Todos los datos se procesaron con pruebas estadísticas específicas.

Resultados

Con la excepción de la distribución en función de la presencia de perimenopausia o posmenopausia, ambos grupos no difirieron en términos de la edad, la talla, el peso, la duración de los síntomas, los tratamientos previos, las comorbilidades y los resultados iniciales de laboratorio sérico y urinario. Las dos cohortes se caracterizaron por un elevado cumplimiento terapéutico, en función del recuento de comprimidos.

Ambas dosis de cimicífuga se asociaron con un efecto acentuado sobre la mediana del puntaje del KMI. No se reconocieron diferencias significativas entre ambas dosis para este parámetro. Después de 12 semanas de tratamiento, la puntuación se redujo de 30.5 a 8 unidades en el grupo de dosis estándar y de 31 a 7 unidades en el grupo de dosis elevadas, bajo un modelo de análisis por ITT. La proporción de pacientes con respuesta al tratamiento (definida por un puntaje KMI < 15) fue de 70% y 72%, respectivamente. Asimismo, la mediana del puntaje de la escala SDS se redujo de 44.5 a 37 unidades y de 44 a 36 unidades, en el mismo orden; según los investigadores, esta disminución se interpretó como una optimización de la depresión asociada con la menopausia.

Asimismo, en la evaluación de la percepción general de la eficacia después de 12 semanas de tratamiento se informó que la proporción de pacientes que la definió como «muy buena» o «buena» fue del 78.4% y 78.6% en los grupos de dosis estándar o elevada, en orden respectivo. Las diferencias entre ambas cohortes, para todos los parámetros de eficacia, no alcanzaron niveles de significación estadística.

En coincidencia, la tolerabilidad de la cimicífuga no se modificó en función de la dosis administrada. La percepción de la tolerabilidad y la prevalencia de efectos adversos resultaron similares para ambas estrategias de tratamiento. De todos modos, se reconoce que no fue posible establecer una relación causal entre las reacciones adversas y el tratamiento.

Igualmente, tanto en un modelo de análisis por ITT como PP, los autores señalan que la terapia con ambas dosis de cimicífuga no se asoció con alteraciones en la citología vaginal después de 12 semanas (n = 149) o 24 semanas de tratamiento (n = 116). Se advierte que un potencial efecto estrogénico del fármaco podría haber inducido cambios significativos en la proliferación celular o en el índice cariopicnótico. Sin embargo, la mayoría de las pacientes presentó un nivel de proliferación de grado 2 (sólo células intermedias) o 2 a 3 (predominio de células intermedias con células superficiales ocasionales). Los índices cariopicnótico y eosinófilo se incrementaron en forma leve y no significativa para ambas dosis de tratamiento. Además, no se identificaron variaciones de significación estadística en los niveles circulantes de hormonas sexuales en las mujeres posmenopáusicas. Se excluyeron de este análisis las pacientes perimenopáusicas en virtud de la variabilidad hormonal normal informada en este grupo.

Discusión

Los autores afirman que la meta de este estudio consistió en confirmar la seguridad y la eficacia de las normativas oficiales alemanas para la terapia con cimicífuga de los síntomas menopáusicos. Se comparó la dosis convencional de 40 mg diarios con la utilización de una dosis elevada. No obstante, no se demostró una correlación entre la dosis y la respuesta, por lo que se postula que el efecto máximo parece alcanzarse con la dosis estándar. En consecuencia, la dosis recomendada de 40 mg parece suficiente para el alivio de los síntomas de la menopausia.

Si bien se admite que la ausencia de un grupo placebo no permitió la validación interna de los resultados, las conclusiones obtenidas son congruentes con las informadas en numerosos estudios previos, en los cuales los efectos de las dosis estándares de la cimicífuga fueron superiores a los observados con el uso de placebo. También, la tolerabilidad y la seguridad de este fármaco fueron similares a las descritas en ensayos previos, en los cuales sólo se informó de pocas reacciones digestivas adversas. Sobre la base de la falta de diferencias entre las participantes perimenopáusicas o posmenopáusicas, se postula que esta terapia podría ser útil, incluso, en aquellas pacientes en las cuales la TRH se encuentra contraindicada. Se verificó que ambas dosis de cimicífuga no provocaron cambios estrogénicos sobre los parámetros de la citología vaginal, en coincidencia con los resultados de protocolos previos en los cuales no se comprobaron alteraciones del espesor endometrial en seres humanos o alteraciones del epitelio vaginal en modelos con animales. Del mismo modo, los resultados de las determinaciones de las hormonas circulantes permitieron fundamentar la ausencia de efectos estrogénicos en las pacientes que recibieron dosis convencionales o elevadas de extractos acuosos isopropanólicos de cimicífuga. En las mujeres menopáusicas se verificó la reducción de los niveles de estradiol con un incremento acompañante de las gonadotrofinas. En el presente estudio no se detectaron diferencias relevantes en las concentraciones de estradiol, mientras que los niveles de gonadotrofinas se mantuvieron en niveles casi constantes. Los investigadores mencionan que, en un estudio previo con roedores ooforectomizados, se describió un probable efecto estrogénico de los derivados de la cimicífuga; sin embargo, se advierte que en ese protocolo se empleó un extracto metanólico que incluía formononetina, una isoflavona con efecto fitoestrogénico. Por el contrario, la preparación comercial utilizada en el presente modelo no incluyó esta molécula.

Conclusiones

En la terapia de los síntomas menopáusicos se considera relevante definir los potenciales efectos adversos de las opciones terapéuticas. La TRH se ha asociado con mayor riesgo de neoplasias, en especial en mujeres de más de 55 años tratadas durante más de 5 años. Del mismo modo, la TRH se ha relacionado con riesgo cardiovascular y de afecciones tromboembólicas. En este contexto, se recomienda que las pacientes con mayor riesgo de estas enfermedades opten por tratamientos alternativos para optimizar las manifestaciones relacionadas con la menopausia. Los autores aseguran que la formulación evaluada de cimicífuga constituye una alternativa para el tratamiento de estos síntomas cuando la TRH se encuentra contraindicada o no es aceptada por las pacientes.

Ref : GINECO, REMIFEMIN.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología