Abordaje de los Pacientes con Pérdida Auditiva Neurosensorial Súbita

• AUTOR : Stew B, Fishpool S, Williams H
• TITULO ORIGINAL : Sudden Sensorineural Hearing Loss
• CITA : British Journal of Hospital Medicine 73(2):86-89, Feb 2012
• MICRO : La pérdida auditiva neurosensorial súbita es una emergencia otológica que merece un examen clínico exhaustivo. En la mayoría de los casos se considera idiopática, pero puede ser un síntoma de enfermedades sistémicas subyacentes. La audiometría y, en algunos enfermos, la resonancia magnética nuclear son estudios diagnósticos fundamentales.

Introducción

La causa de la pérdida auditiva neurosensorial (PANS) súbita, definida como una pérdida de la audición de 30 dB o más en tres frecuencias contiguas en la audiometría de tonos puros que aparece en el transcurso de 72 horas, sigue sin conocerse con certeza. De hecho, sólo en el 10% de los enfermos se identifica algún factor etiológico específico. La incidencia anual estimada de PANS súbita es de 20 por 100 000 personas; en el 50% de los pacientes, el trastorno remite espontáneamente.

Etiología

En la mayoría de los casos, la PANS súbita se considera idiopática. La PANS también puede ser una manifestación clínica de numerosas enfermedades.

PANS de etiología viral

La infección por virus herpes se considera la causa infecciosa más frecuente de PANS súbita. El trastorno obedece a la infección aguda de la cóclea o a la reactivación del virus latente en el ganglión coclear. Otros virus involucrados en la PANS súbita incluyen el citomegalovirus, el virus influenza B, el virus del sarampión y de la rubéola y el virus varicela zóster. Los estudios post mortem de los huesos temporales de pacientes con PANS súbita revelaron indicios compatibles con daño viral de la cóclea, tales como pérdida de las células ciliadas, atrofia de la stria vascularis y pérdida neuronal. Por otra parte, los estudios con animales confirmaron la penetración de virus en el oído interno.

PANS de etiología vascular

La cóclea carece de vasculatura colateral y por ende es sumamente sensible a la isquemia; es posible que la enfermedad tromboembólica o el espasmo vascular sean causa de PANS súbita en un número importante de enfermos. Sin embargo, en comparación con la población general, la PANS súbita no es más frecuente en los pacientes con trastornos asociados con mayor viscosidad sanguínea. Aun así, diversos trabajos demostraron un aumento del riesgo en los enfermos con anemia drepanocítica y con macroglobulinemia de Wäldenstrom.

Los accidentes cerebrovasculares con compromiso de la arteria cerebelosa anteroinferior pueden acompañarse de síntomas auditivos y vestibulares; igualmente se han descrito varios casos de PANS súbita luego de procedimientos de revascularización coronaria con injerto.

Los virus pueden ocasionar obstrucción vascular (vasculitis) al inducir hemaglutinación, edema inflamatorio o un estado de hipercoagulabilidad. Sin embargo, la isquemia de la cóclea se asocia con fibrosis y osificación, trastornos que no se observan en la resonancia magnética nuclear (RMN) en los enfermos con PANS súbita.

Ruptura de la membrana intracoclear

El oído medio está separado del oído interno por una serie de finas membranas; la perilinfa y la endolinfa de la cóclea también están separadas por estas estructuras. Por el momento, sin embargo, no se ha confirmado que la ruptura de la membrana intracoclear sea causa de PANS súbita.

PANS de etiología autoinmunitaria

Si bien se considera que el oído interno es un sitio inmunológicamente privilegiado, en la perilinfa se han detectado inmunoglobulinas, especialmente IgG. Además, la presencia de linfocitos y de tejido perisacular en el saco endolinfático sugiere la posibilidad de respuestas inmunológicas. La PANS súbita puede presentarse en pacientes con granulomatosis de Wegener, artritis reumatoidea, poliarteritis nodosa, síndrome de Sjögren, síndrome de Cogan, lupus eritematoso sistémico, colitis ulcerosa y policondritis recidivante.

Enfermedad de Menière

La PANS súbita puede ser la primera manifestación de la enfermedad de Menière, caracterizada, además, por vértigo y tinnitus. Por lo general, en esta enfermedad, la hipoacusia es para las frecuencias bajas. Aunque se han propuesto mecanismos autoinmunitarios y vasculares, la etiología exacta de la enfermedad de Menière sigue sin conocerse.

Antecedentes y evolución

La PANS es una emergencia otológica que requiere la rápida evaluación por el especialista. La identificación de las posibles causas reversibles y tratables es una prioridad en el abordaje de estos enfermos. La forma de inicio, la evolución, el nivel auditivo antes del trastorno, la simetría, los síntomas asociados, el antecedente de viajes en avión, la exposición a ruidos fuertes y los fármacos utilizados son aspectos que deben ser especialmente tenidos en cuenta. Por lo general, la hipoacusia es unilateral. Alrededor de 80% y 30% de los enfermos presentan tinnitus y vértigo, respectivamente; casi el 80% también refiere sensación de plenitud ótica. En cualquier caso, debe considerarse la posibilidad de que la PANS súbita represente la primera manifestación de una enfermedad sistémica.

Evaluación y estudios diagnósticos

El enfermo debe ser sometido a un examen exhaustivo de cabeza y cuello; la otoscopia es útil para descartar derrame en el oído medio, infecciones, tapones de cera y colesteatoma. El examen neurológico debe incluir la evaluación de los nervios craneales y de los signos cerebelosos.

La audiometría de tonos puros permite valorar cuantitativamente la magnitud y el patrón de la PANS; algunos patrones se han asociado con pronóstico más favorable. La RMN con contraste se considera el estudio de elección para evaluar la cóclea y la vía auditiva. La RMN es superior a la tomografía computarizada y más sensible para excluir tumores del ángulo pontocerebeloso (neurinomas del acústico) y anormalidades del oído interno. La RMN puede ser diagnóstica en los enfermos con esclerosis múltiple o con accidente cerebrovascular. Si bien siempre deben considerarse los trastornos sistémicos subyacentes, los estudios bioquímicos complejos no suelen estar indicados en ausencia de otros indicios que sugieran enfermedades sistémicas. Tampoco está indicada la pesquisa sistemática de infecciones virales aunque sí la de sífilis en pacientes particulares. Los análisis de laboratorio básicos deben incluir hemograma, velocidad de sedimentación globular, proteína C-reactiva, urea y electrolitos, perfil de lípidos, glucosa, pruebas funcionales de la glándula tiroides, pruebas de coagulación, VDRL y autoanticuerpos.

Tratamiento

El diagnóstico de la PANS idiopática se establece luego de descartar las posibles causas asociadas con la enfermedad. Se estima que en alrededor del 50% de los enfermos remite en forma espontánea. El tratamiento es muy variable, según los centros; sin embargo, habitualmente incluye la administración de antiinflamatorios, antivirales y agentes vasoactivos.

Aunque los esteroides se consideran la terapia estándar para la PANS súbita, una revisión sistemática y metanálisis no confirmó la superioridad de los corticoides en dosis estándar respecto del placebo. En cambio, la administración de dosis elevadas sería eficaz. Los resultados obtenidos con la inyección intratimpánica de esteroides en los casos refractarios y en los enfermos que no pueden recibir terapia sistémica no han sido homogéneos. En una revisión, el tratamiento intratimpánico con esteroides ha sido igual de eficaz que la administración de dosis altas de prednisona por vía oral.

Ningún estudio demostró con certeza la utilidad del tratamiento con aciclovir u otros antivirales; lo mismo es válido para los agentes vasodilatadores, destinados a mejorar el flujo sanguíneo de la cóclea: papaverina, histamina, nifedipina y procaína. Según los resultados de una revisión sistemática, la eficacia de los fármacos vasodilatadores y vasoactivos sigue sin establecerse. Los dextranos de bajo peso molecular y los anticoagulantes que modifican la viscosidad de la sangre tampoco han sido útiles. Aunque la terapia con oxígeno hiperbárico podría ser de ayuda, esta estrategia no es aceptada por todos los grupos.

Pronóstico

La evolución de la PANS idiopática depende de diversas variables; la mejoría en las primeras dos semanas ayuda a predecir la evolución a largo plazo. La información en conjunto sugiere que la recuperación está determinada por la edad, la presencia de vértigo, el tipo de audiograma y la forma de presentación. Los pacientes de más de 60 y los enfermos con vértigo tienen un pronóstico más desfavorable; lo mismo es válido para los pacientes con pérdida auditiva importante en el audiograma. En cambio, la presentación más temprana se asocia con mejor evolución.

Recomendaciones

La historia clínica y el examen físico son importantes para identificar posibles causas tratables o reversibles. Todos los enfermos deben ser rápidamente derivados al otorrinolaringólogo y deben ser sometidos a audiometría de tonos puros. Además, en todos los casos en los que no se identifica la causa se debe realizar RMN del canal auditivo interno y del ángulo pontocerebeloso. En ausencia de contraindicaciones está indicado el tratamiento empírico con dosis altas de esteroides, en el transcurso de las dos primeras semanas del inicio de los síntomas.

Conclusiones

Se requiere más investigación para conocer las causas y las mejores estrategias terapéuticas en los enfermos con PANS súbita. Actualmente se considera que en el 71%, 12.8%, 4.7%, 2.8%, 2.3% y 6.4% de los casos, la PANS es idiopática o secundaria a infecciones, enfermedades auriculares, trastornos vasculares, neoplasias u otras causas, respectivamente. Debido a que no existen recomendaciones terapéuticas puntales, cada opción debe ser discutida con el enfermo, concluye el experto.

Ref : NEURO, OTORRINO.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Otorrinolaringología