Aplican Nuevas Pruebas Para Valorar la Función Coclear en Pacientes con Tinnitus

• AUTOR : Lindblad A, Hagerman B, Rosenhall U
• TITULO ORIGINAL : Noise-Induced Tinnitus: A Comparison Between four Clinical Groups Without Apparent Hearing Loss
• CITA : Noise & Health 13(55):423-431, Nov 2011
• MICRO : Mediante pruebas específicas es posible detectar anormalidades en la funcionalidad de la cóclea en diversos grupos de pacientes con tinnitus, sin pérdida auditiva aparente. Los enfermos con tinnitus asociado con trauma acústico y los pacientes con tinnitus hereditario son los que presentan las anormalidades más importantes. Los hallazgos son muy relevantes en términos terapéuticos y medicolegales.

Introducción

Según los resultados de algunos estudios, el tinnitus posterior a la exposición a ruido en el ámbito laboral se correlacionaría con la pérdida auditiva inducida por ruido. Sin embargo, el tinnitus puede ocurrir incluso en ausencia de trastornos en la audición. Algunos ejemplos incluyen los profesionales de la música y los militares que han estado expuestos a trauma acústico. Si bien el tinnitus a menudo se correlaciona con compromiso auditivo, muchos enfermos con tinnitus no presentan hipoacusia o sólo tienen hipoacusia muy leve. En un estudio previo en pacientes con tinnitus, el 57% presentó trastornos auditivos en tanto que el 43% tuvo audición normal (promedio de tonos puros a 0.5-8 kHz, < 20 dB). Por su parte, en otra investigación en pacientes de menos de 20 años con tinnitus, los umbrales auditivos promedio, entre 500 y 8 000 Hz, fueron normales. Los umbrales fueron ligeramente más altos en el grupo de enfermos en edad laboral con tinnitus y más altos aún en las personas retiradas, con el síntoma.

La posibilidad de tinnitus en pacientes con audiometría normal de tonos puros genera interrogantes acerca del papel del sistema auditivo periférico en la aparición del trastorno. Sin embargo, la audiometría de tonos puros y otras pruebas audiológicas habitualmente utilizadas en la práctica no son sensibles para detectar disfunciones cocleares mínimas. El objetivo del presente trabajo fue analizar la utilidad de ciertas pruebas auditivas fisiológicas y psicoacústicas en la detección de lesiones cocleares sutiles, imperceptibles en las pruebas convencionales. Para ello fueron analizados 4 grupos de enfermos con tinnitus importante y persistente pero sin elevación del umbral de tonos puros (o con sólo cambios mínimos). Dos grupos fueron representativos del tinnitus ocupacional inducido por ruido.

Pacientes y métodos

Todos los enfermos consultaron al Karolinska University Hospital de Estocolmo por tinnitus persistente. Fue requisito que los pacientes tuvieran audición normal (o sólo hipoacusia leve) en la audiometría de tonos puros; el promedio de tonos puros en las frecuencias de 500, 1 000 y 2 000 Hz debía ser ≤ 20 dB de nivel auditivo (HL). También se incluyeron los sujetos con pérdida auditiva neurosensitiva leve, de frecuencia alta (≤ 40 dB HL a 4 000 Hz). El umbral promedio a alta frecuencia (3 000, 4 000 y 6 000 Hz) debía ser ≤ 35 dB. Se excluyeron los enfermos con hipoacusia de conducción, con trastornos del oído medio y con otras enfermedades auriculares. Sólo se estudiaron sujetos de menos de 60 años. El primer grupo estuvo integrado por enfermos con trauma acústico agudo e importante como la causa más posible del tinnitus; el segundo grupo abarcó músicos profesionales y semiprofesionales; el tercero incluyó personas con sospecha de tinnitus hereditario y el último grupo consistió en pacientes con tinnitus no auditivo (grupo control). La muestra para el análisis abarcó 46 pacientes (17 mujeres y 29 hombres) de 35 años en promedio.

Todos los participantes fueron evaluados por especialistas. La posible influencia de las 4 causas se valoró con una escala arbitraria de 0 (sin influencia) a 3 puntos (influencia muy fuerte).

El grupo de enfermos con trauma acústico incluyó 12 hombres y 4 mujeres expuestos a ruido intenso y agudo; en 6 de ellos, el tinnitus comenzó inmediatamente después de la exposición por ejemplo a disparos de armas de fuego, martillazos, explosiones y petardos. Cinco pacientes referían exposición sostenida a 115-130 dB de nivel de presión sonora durante varios minutos. La media y la mediana de edad fueron de 24 y 30 años, respectivamente.

El grupo de músicos abarcó 4 mujeres y 6 hombres que tocaban distintos instrumentos musicales en forma profesional (n = 6) o como aficionados (n = 4). Los pacientes referían tinnitus e hiperacusia con la misma frecuencia. El estrés y la tensión muscular fueron otras manifestaciones comunes en este grupo. La media y la mediana de edad fueron de 43 años; el grupo fue el más homogéneo en términos de la edad.

El grupo con antecedentes hereditarios estuvo integrado por 7 hombres y 2 mujeres con antecedente familiar de tinnitus e hipoacusia; 7 pacientes presentaban síntomas no auditivos, habitualmente estrés y tensión muscular. La media y la mediana de edad del grupo fueron de 35 y 37 años, respectivamente. El último grupo incluyó 7 mujeres y 4 hombres sin antecedentes familiares ni de eventos ototraumáticos. El tinnitus y la hiperacusia fueron los síntomas más frecuentes. Los enfermos también referían tensión muscular, dolor de cuello, cefalea tensional, problemas odontológicos, estrés importante, ansiedad, depresión, mareos, crónico o fatiga crónica. Si bien algunos tocaban algún instrumento musical, ninguno era músico profesional. La media y la mediana de edad del grupo fueron de 38 y 34 años, respectivamente. Estos enfermos, en teoría sin daño coclear, representaron el grupo control.

Todos los participantes realizaron audiometría de tonos puros y audiometría de Békésy a frecuencia fija. La prueba de función psicoacústica (psychoacoustical modulation transfer function [PMTF]) y las emisiones otoacústicas provocadas transitorias (transient evoked otoacoustic emissions [TEOAE]) en presencia o ausencia de ruido contralateral fueron los procedimientos seleccionados para detectar lesiones cocleares sutiles en la función de las células ciliadas externas (CCE), en asociación con el trauma acústico y en el sistema eferente, integrado por neuronas del sistema medial olivococlear (SMOC). El sistema modula la función coclear al actuar sobre las células ciliadas. Algunos grupos sugirieron que el SMOC podría participar en la resistencia del oído al trauma acústico.

El objetivo del análisis fue identificar los mecanismos por los cuales los cuatro factores etiológicos podrían asociarse con anormalidades de la función del oído interno o del sistema eferente. La función de las CCE se valoró a partir de los niveles de las TEOAE y de la función no lineal de la PMTF.

Las comparaciones entre los grupos según la etiología se realizaron con pruebas ANOVA. Se tuvieron en cuenta la función de las CCE, el SMOC y el posicionamiento en la PMTF. Las asociaciones entre los resultados y los factores causales se analizaron con pruebas MANOVA y de Tukey.

Resultados

Los pacientes con trauma acústico y con tinnitus aparentemente hereditario fueron los que presentaron resultados más anormales en las pruebas audiométricas; en cambio, la prevalencia de trastornos fue mucho más baja en el grupo de músicos y prácticamente nula en los enfermos del grupo control (tinnitus atribuible a causas no auriculares).

Alrededor de la mitad de los pacientes, especialmente aquellos con los peores umbrales auditivos, tuvo alteraciones en la función de las CCE que se reflejaron en la reducción de la no linealidad de la PMTF y en niveles bajos en las TEOAE. Aún así, ningún participante presentó el mayor nivel de anormalidad de la función de las CCE. Por el contrario, 17 enfermos tuvieron trastornos importantes en el posicionamiento de la PMTF (patrón hiperPMTF). En la mayoría de estos casos, el trastorno se consideró atribuible a daño acústico.

El 90% de los enfermos con tinnitus de origen hereditario presentó anomalías sustanciales del SMOC en comparación con 70% de los pacientes con trauma acústico, 50% de los músicos y aproximadamente 30% de los individuos del grupo control.

El posicionamiento de la PMTF no se asoció significativamente con los umbrales auditivos o con ninguna de las restantes funciones evaluadas; la función de las CCE y del SMOC estuvo fuertemente correlacionada. La edad no ejerció efectos significativos.

El patrón de anormalidades fue bastante específico para cada grupo. En relación con el posicionamiento de la PMTF, los sujetos con tinnitus atribuible a trauma acústico presentaron los trastornos más importantes, con diferencias significativas respecto de los otros tres grupos: p = 0.0023 para el grupo con tinnitus no auditivo y para el grupo con tinnitus hereditario y p = 0.016 para el grupo de músicos. Al considerar el SMOC, los resultados más anormales se comprobaron en el grupo con tinnitus hereditario, con diferencias significativas con el grupo control (p = 0.0011). Para el grupo de trauma acústico, los hallazgos también difirieron en forma considerable respecto de los observados en el grupo control (p = 0.0032). Los músicos tuvieron resultados intermedios. También se encontró una diferencia significativa en la función de las CCE entre los sujetos con tinnitus atribuible a trauma acústico y el grupo control (p = 0.032); sin embargo, el daño del SMOC no fue muy importante en ningún grupo.

Los sujetos del grupo control tuvieron un mejor umbral auditivo promedio a alta frecuencia; la diferencia fue sustancial respecto del grupo con tinnitus hereditario (p = 0.018) y menor en comparación con el grupo de trauma acústico (p = 0.092). La edad no fue un factor de influencia en ningún caso.

Los análisis MANOVA con pruebas de Tukey mostraron que los sujetos muy probablemente afectados por trauma acústico tuvieron los peores resultados en las tres pruebas auditivas: posicionamiento de la PMTF (p = 0.00019), SMOC (p = 0.028) y función de las CCE (p = 0.0034) en comparación con los individuos no afectados. Asimismo, en el grupo control (tinnitus vinculado con trastornos no auditivos) se comprobó mejor posicionamiento de la PMTF (p = 0.0044) en comparación con los individuos sin problemas no auditivos o con sólo trastornos mínimos. Al considerar el factor hereditario, los enfermos con tinnitus presuntamente hereditario presentaron mejor posicionamiento de la PMTF (p = 0.017) y peores resultados en la función de las CCE (p = 0.017) respecto de los individuos en quienes el factor hereditario no pareció tener ninguna influencia o sólo un efecto mínimo. Los resultados promedio de las pruebas del SMOC fueron más desfavorables en los pacientes con tinnitus supuestamente hereditario, en comparación con los restantes grupos; las diferencias sin embargo, no fueron significativas. Tampoco se encontraron diferencias importantes al evaluar el factor música.

Discusión

Los autores recuerdan que el tinnitus es un síntoma que puede obedecer a diferentes causas. La identificación de la etiología es especialmente importante en los enfermos sin trastornos auditivos para quienes las pruebas auditivas convencionales aportan muy poca información en relación con el estado de la cóclea. Por el contrario, los estudios que se basan en la fisiología tienen mayor sensibilidad diagnóstica.

En los pacientes con tinnitus que aparece poco después de la exposición a ruidos intensos se estima que hay algún tipo de daño que compromete la función del oído interno; la hipótesis es avalada por los hallazgos obtenidos en el presente estudio. De hecho, todos los pacientes en quienes el tinnitus se asoció con trauma acústico presentaron al menos dos anormalidades en la batería de pruebas diagnósticas. Los trastornos más importantes se observaron en el posicionamiento de la PMFT y en la función del SMOC. La función de las CCE fue ligeramente anormal en la mayoría de los casos. Los resultados sugieren la combinación de daño del oído interno (a pesar de la normalidad en los audiogramas de tonos puros) y compromiso de la modulación eferente de la cóclea.

En los músicos con tinnitus, los resultados fueron menos precisos; con excepción de un enfermo, los restantes presentaron algún tipo de disfunción coclear. En casi la totalidad de los pacientes en quienes el factor hereditario fue el más importante se comprobaron alteraciones de la función eferente; la principal característica en este grupo fue la función anormal del SMOC, posiblemente responsable de la menor resistencia al daño acústico. En el grupo control, el tinnitus obedecería a factores no auriculares, con función coclear normal; una suposición avalada por los hallazgos obtenidos en la mayoría de los casos.

Conclusiones

Los resultados en conjunto, concluyen los expertos, indican que mediante la aplicación de una batería de pruebas fisiológicas se pueden encontrar anormalidades de la función coclear que no se detectan con la audiometría de tonos puros, un fenómeno muy importante en términos de rehabilitación, terapéuticos y medicolegales.

Sin duda estos estudios se asocian con mayor sensibilidad diagnóstica. En el presente trabajo se detectaron lesiones cocleares distintivas especialmente en los individuos con tinnitus atribuible a trauma acústico o hereditario. Además, los autores describieron un nuevo tipo de tinnitus hereditario con función anormal del SMOC, posiblemente asociada con una mayor sensibilidad al ruido.

Ref : OTORRINO.

Especialidad: Bibliografía - Otorrinolaringología