Analizan las Interacciones Farmacológicas de los Fitoterápicos

• AUTOR : Shi S, Klotz U
• TITULO ORIGINAL : Drug Interactions with Herbal Medicines
• CITA : Clinical Pharmacokinetics 51(2):77-104, Feb 2012
• MICRO : Se describen las principales interacciones farmacológicas, farmacocinéticas y farmacodinámicas entre los productos medicinales herbales y los fármacos convencionales.

Introducción

La medicina herbal (fitoterapia) consiste en la utilización de semillas, frutos, raíces, hojas, troncos o flores con fines médicos. Esta disciplina antigua ha ganado popularidad en la última década; los productos de fitoterapia se indican en general en combinación con los fármacos convencionales, con mayor probabilidad de interacciones farmacológicas. Por otra parte, estos productos no suelen someterse a los procesos de control y regulación que se aplican en los fármacos convencionales o de venta libre. Se advierte que la indicación de fitoterapia se asocia con escasa información científica sobre seguridad, ausencia de controles de calidad y escasos conocimientos sobre interacciones farmacológicas por parte de los pacientes y de los profesionales de la salud, con subestimación de sus efectos adversos.

En esta revisión se presentan datos acerca de las potenciales interacciones farmacológicas de algunos de estos productos, a partir de una evaluación de los estudios in vitro e in vivo y de los ensayos clínicos publicados en las bases de datos Medline, Embase y Cochrane Library.

Mecanismos de interacción

La interacción entre los productos fitoterápicos y los fármacos convencionales puede explicarse por mecanismos farmacocinéticos o farmacodinámicos. Si bien la mayor parte de estas interacciones es deletérea, se reconoce que, en algunos casos, pueden asociarse con el incremento de la eficacia de un fármaco o con la reducción de su toxicidad.

La mayor parte de las interacciones descritas se produce a nivel farmacocinético, con variaciones en la absorción y la biotransformación. Estas interacciones adquieren relevancia clínica cuando se modifican en forma acentuada algunas variables como el área bajo la curva, la concentración plasmática máxima o la vida media de eliminación de los fármacos convencionales, con especial énfasis en aquellos productos con escaso margen terapéutico, como la warfarina o la digoxina.

Entre los procesos relacionados con las principales interacciones farmacológicas se destaca la inhibición de las isoenzimas del sistema enzimático citocromo P450. La inhibición de estas enzimas puede ser reversible o irreversible. A su vez, la inhibición reversible puede incluir mecanismos competitivos y no competitivos. El proceso predominante consiste en la competición por el sitio reactivo de la enzima que, en algunos casos, puede asociarse con una interacción dual (competitiva o no competitiva) en función de la isoenzima involucrada y del producto herbal. Asimismo, se reconoce que no todos los inhibidores irreversibles conforman uniones covalentes con las enzimas; en comparación con la inhibición reversible, los mecanismos asociados con el antagonismo irreversible dependen del tiempo de exposición, la concentración y la interacción reducida con la nicotinamida-adenina-dinucléotido fosfato.

Como contrapartida, algunos productos herbales desencadenan inducción del sistema enzimático citocromo P450 mediante la promoción de la síntesis de ARN mensajero mediada por estimulación de genes o bien por inhibición de la degradación de esas moléculas de ARN o de las proteínas resultantes de su trascripción. Las isoformas enzimáticas inducidas incluyen CYP3A4, CYP2B6 y CYP1A2.

Por otra parte, la inhibición o inducción de proteínas transportadoras representa otro mecanismo de interacción farmacocinética. Se destaca la glucoproteína P, localizada en la membrana apical de las células de distintos tejidos; en virtud de su función como molécula secretora de algunos fármacos hacia la luz intestinal, la inducción o inhibición de esta proteína por acción de los productos fitoterápicos puede reducir o elevar, en ese orden, las concentraciones de algunos fármacos.

Evaluación de la medicación herbal

La cimicífuga (Actaea racemosa) es un fitoterápico utilizado para la terapia de los síntomas vasomotores de la menopausia. Pese a que ha sido relacionado con potencial hepatotoxicidad, este efecto adverso no se ha corroborado en un metanálisis de 5 estudios controlados y aleatorizados con 1 117 pacientes. Dado que este fitoterápico puede inducir hipotensión, se ha advertido la potencial aparición de interacciones farmacodinámicas ante la administración conjunta de anestésicos, antihipertensivos o sedantes. De acuerdo con experiencias de laboratorio y con datos de estudios clínicos, la cimicífuga no parece afectar la función de las isoenzimas del sistema citocromo P450 o la glucoproteína P, aunque se admite la necesidad de más estudios.

En otro orden, los vegetales del género Echinacea se utilizan como inmunoestimulantes inespecíficos para la prevención y el tratamiento de las infecciones de las vías aéreas superiores. Estos fitoterápicos incluyen alquilamidas, que podrían relacionarse con la modulación del sistema enzimático citocromo P450. Este efecto sobre las isoenzimas parece depender del contenido en alquilamidas de la formulación utilizada. Asimismo, los derivados de Echinacea parecen inhibir el trasporte de fármacos mediado por la glucoproteína P. De todos modos, la información disponible en la actualidad permite afirmar que estos fitoterápicos no se asocian con riesgo para los consumidores en función de sus interacciones farmacocinéticas.

En relación con el ajo (Allium sativum), éste se indica para la terapia de la hipercolesterolemia, la prevención de la aterosclerosis y otra afecciones, en términos de sus potenciales efectos antimicrobianos, antitumorales y antioxidantes. Los organosulfurados, como la alicina y la allina, representan las moléculas asociadas con sus posibles beneficios biológicos. Se han informado potenciales interacciones farmacodinámicas con antihipertensivos e hipolipemiantes, así como eventual acción nefroprotectora ante la administración conjunta con ciclosporina. Por otra parte, se reconocen efectos cardiovasculares complejos asociados con el uso de ajo, entre los que se encuentran su actividad antiagregante plaquetaria y anticoagulante. Asimismo, algunos antirretrovirales, como el saquinavir o el ritonavir, podrían variar sus concentraciones plasmáticas ante la administración de este fitoterápico. Por consiguiente, se propone precaución ante el consumo simultáneo de ajo y de sustratos de la glucoproteína P o las isoenzimas CYP2E1 y CYP3A4, hasta disponer de mayor información científica.

En otro orden, los derivados de Ginkgo biloba constituyen uno de los productos fitoterápicos más difundidos. Esta medicina herbal se indica para el tratamiento de la insuficiencia vascular periférica o cerebral; sus efectos se atribuyen a su contenido en glucósidos flavonoides (quercetina, isoramentina) y terpenos (blobálidos). Ginkgo biloba se asocia con actividad antiagregante plaquetaria clínicamente relevante, aunque en una revisión clínica se informó que este producto no parece modificar la seguridad de la administración conjunta de aspirina o warfarina. En función de su actividad biológica, se recomienda precaución en los pacientes que reciben fármacos convencionales que se metabolizan por acción de la isoenzima CYP2C19, mientras que la actividad de Ginkgo biloba sobre la isoenzima CYP3A4 o la glucoproteína P requiere de mayor investigación.

El sello de oro (Hydrastis canadensis) es uno de los fitoterápicos más utilizados como antibiótico de uso externo, aunque también se emplea en alteraciones digestivas. Entre las isoquinolonas aisladas en este vegetal se encuentran la hidrastina y la berberina, consideradas los principales principios activos. De acuerdo con modelos clínicos y de laboratorio, la berberina interactúa con los sustratos de la isoenzima CYP3A4, mientras que no parece modificar la actividad de la glucoproteína P.

Del mismo modo, la kava (Piper methysticum) es un fitoterápico empleado como ansiolítico, antidepresivo e inductor del sueño, cuyos efectos se atribuyen a las kavalactonas. Este producto ha sido retirado del mercado en Europa, debido a informes sobre hepatotoxicidad. Se destaca su elevado potencial de interacciones farmacocinéticas con los sustratos de la isoenzima CYP2E1.

En relación con el cardo mariano (Silybum marianum), se indica en hepatopatías de distinto origen. Los tres isómeros de la silimarina contenidos en las semillas de este vegetal se consideran los responsables de la actividad biológica. Los estudios disponibles en seres humanos han ofrecido resultados contradictorios; si bien estos productos no parecen modificar la acción de la glucoproteína P, no se ha definido su potencialidad para interacciones farmacocinéticas en las isoenzimas CYP1A2, CYP2D6 y CYP2E1, entre otras.

Por otra parte, los derivados del ginseng (Panax ginseng) se han utilizado en la medicina asiática durante milenios. La raíz de este vegetal se asocia con actividad sobre el sistema nervioso central y con efectos inmunomoduladores; los mecanismos subyacentes se atribuyen a saponinas de estructura esteroide, que también podrían explicar las interacciones con distintos fármacos. Pese a la presencia de datos preclínicos poco congruentes e incluso contradictorios, la información científica disponible en modelos clínicos es escasa y permite suponer que el potencial de interacciones entre el ginseng y los fármacos convencionales es reducido.

En relación con Serenoa repens, es uno de los fitoterápicos más indicados en el tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior y la hiperplasia prostática benigna. Las fracciones moleculares activas de este vegetal incluyen ácidos grasos y esteroles. Estos suplementos botánicos se asocian con riesgo muy reducido de interacciones farmacológicas mediadas por el sistema enzimático citocromo P450.

El hipérico (Hypericum perforatum) es uno de los fitoterápicos más estudiados y se define como el antidepresivo de origen herbal más difundido. Incluye diversos compuestos con actividad biológica, entre los que sobresalen los flavonoides, el floroglucinol y las naftodiantronas. En numerosos estudios in vitro y en ensayos clínicos se enfatizó en diferentes interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas relacionadas con su uso. Esas interacciones dependen, entre otras variables, de la duración, la dosis y el intervalo terapéutico de los fármacos utilizados. Como consecuencia de este potencial elevado de interacciones, se advierte la necesidad de evitar el uso de hipérico en pacientes que reciben fármacos de prescripción convencional.

Conclusiones

Si bien se admite que los fitoterápicos podrían no resultar deletéreos por sí mismos, se recomienda a los pacientes que informen a sus médicos el uso de estos productos. Del mismo modo, se destaca la importancia de la información de los profesionales de la salud acerca de estos agentes, con el fin de asesorar de manera apropiada a los pacientes. Por último, se reconoce la importancia de una adecuada clasificación de los productos herbales, con énfasis en el potencial de interacciones farmacológicas.

Ref : FARMA.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología