Analizan las Consecuencias Económicas y sobre la Calidad de Vida de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico en los Pacientes que no Responden Favorablemente a la Terapia Habitual

• AUTOR : Toghanian S, Johnson D, Stalhammar N, Zerbib F
• TITULO ORIGINAL : Burden of Gastro-Oesophageal Reflux Disease in Patients With Persistent and Intense Symptoms Despite Proton Pump Inhibitor Therapy: A Post Hoc Analysis of the 2007 National and Wellness Survey
• CITA : Clinical Drug Investigation 31(10):703-715, 2011
• MICRO : Los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico y síntomas persistentes e importantes a pesar del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones tienen un deterioro significativo de la calidad de vida y de la productividad laboral y limitaciones para las actividades cotidianas. La situación también se asocia con gastos sustanciales para los sistemas de salud.

Introducción

La pirosis y la regurgitación son los síntomas característicos de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE); dichas manifestaciones son, además, las que más molestias ocasionan a los enfermos. Se estima que 10% a 20% de la población occidental padece ERGE; el trastorno ocasiona un deterioro significativo de la calidad de vida y del bienestar, pérdida de la productividad laboral y costos sustanciales para el paciente, la sociedad y los sistemas de salud.

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se consideran los fármacos de primera línea para el tratamiento de la ERGE, especialmente en los enfermos con sintomatología moderada o importante. Sin embargo, 20% a 30% de los pacientes con ERGE persisten sintomáticos a pesar de la utilización de dosis estándar de IBP. Las consecuencias generales y sobre la calidad de vida, asociadas con la falta de respuesta al tratamiento, se conocen muy poco. En la presente investigación los autores compararon la calidad de vida y la utilización de recursos médicos en pacientes con ERGE y síntomas persistentes a pesar del tratamiento con IBP, respecto de los enfermos con alivio sintomático considerable en relación con la terapia. En forma secundaria, se analizó la prevalencia de manifestaciones nocturnas y sus consecuencias sobre la calidad de vida.

Pacientes y métodos

Los datos para el presente análisis post hoc se obtuvieron del National Health and Wellness Survey (NHWS) de los Estados Unidos, el Reino Unido, Francia y Alemania. El NHWS es una investigación anual, retrospectiva y transversal destinada a conocer diversos aspectos relacionados con la salud y enfermedad en una muestra representativa de la población adulta en general. El estudio es llevado a cabo por el Consumer Health Sciences (CHS).

La información se obtuvo mediante Internet, con cuestionarios estandarizados. Los participantes recibieron incentivos económicos para completar los cuestionarios.

Se incluyeron a pacientes con ERGE diagnosticada por un profesional, tratados con IBP durante 2 meses o más, con buena adhesión a la terapia (22 días o más de tratamiento en el mes previo). La frecuencia de reflujo ácido o pirosis se clasificó en escalas de 6 puntos (diariamente, 4 a 6 veces por semana, 2 a 3 veces por semana, una vez por semana, 2 a 3 veces por mes y una vez por mes o menos), mientras que la gravedad de los síntomas se refirió en escalas de 3 puntos: leves, moderados o graves. Según la respuesta a los IBP, los pacientes se agruparon en tres categorías; los enfermos con reflujo ácido leve o con síntomas de reflujo una vez por semana o menos tuvieron sintomatología leve (SL). La sintomatología persistente e importante (SPI), a pesar del tratamiento con IBP, se definió en presencia de síntomas moderados o intensos 4 veces o más por semana. El grupo intermedio (GI) abarcó a aquellos pacientes que no pertenecieron a ninguna de las dos categorías mencionadas con anterioridad.

La calidad de vida se determinó con el cuestionado genérico Short-Form Health Survey (SF-12v2) de 12 secciones, que abarca un componente físico y uno mental. Los valores más bajos sugieren un mayor compromiso de la calidad de vida. La diferencia mínima, clínicamente relevante, es de 3 a 5 unidades.

Se tuvieron en cuenta el ausentismo, la menor productividad en las horas de trabajo y el menor rendimiento en la realización de las actividades cotidianas en relación con la enfermedad, valorados con la General Health Version del Work Productivity and Activity Impairment (WPAI: GH) en los 7 días previos. Para conocer la utilización de los recursos en salud, se analizaron las consultas a médicos generales o especialistas, las consultas de urgencia y las internaciones por cualquier motivo en los 6 meses previos. También, se determinó la utilización de medicación para la ERGE en el mes anterior (IBP, antagonistas de los receptores H2 de histamina [antiH2]). A partir de dicha información, se estimaron las consecuencias económicas de la ERGE en los pacientes con SPI; los costos se calcularon para cada país con los precios correspondientes a los de 2007.

Los resultados se analizaron para cada país por separado, ya que la cobertura médica difiere sustancialmente de una región a otra. Sin embargo, debido a que el número de participantes en los países de Europa fue pequeño, la calidad de vida se analizó globalmente en los enfermos de Alemania, Francia y el Reino Unido. Las diferencias en el SF-12v2 y en el WPAI: GH, entre los sujetos con SPI respecto de los pacientes de los otros dos grupos (SL y GI), se evaluaron con pruebas de la t con correcciones Bonferroni.

Resultados

A partir del NHWS, se identificaron a 5 672 enfermos tratados con IBP (4 463 de los Estados Unidos, 552 pacientes del Reino Unido, 432 enfermos de Francia y 225 pacientes de Alemania). El 31.8% de los participantes tenía SL en el contexto del tratamiento (Estados Unidos, 32.2%; Reino Unido, 36.1%; Francia, 21.8% y Alemania, 33.8%), en tanto que el 30.7% presentó SPI (30.4%, 29.5%, 34.5% y 31.6%, en igual orden). El 37.5% perteneció al GI (37.4%, 34.4%, 43.8% y 34.7%, respectivamente). En números absolutos, los grupos de pacientes con SPI, SL y del GI incluyeron a 1 741, 1 805 y 2 126 enfermos, respectivamente. En general, en el grupo de SPI, el porcentaje de mujeres fue más alto, la edad promedio fue menor y el número de enfermedades intercurrentes fue mayor, en comparación con el grupo de SL.

En los Estados Unidos, el número promedio de días con tratamiento con IBP fue significativamente inferior entre los sujetos con SPI en comparación con los enfermos con SL (p < 0.01); la diferencia entre los promedios fue de 3.4 días. En el Reino Unido, Francia y Alemania, se registraron diferencias menores y estadísticamente no significativas en el número promedio de días de terapia con IBP entre los grupos. La cantidad de días con terapia con antiH2 fue baja en todos los grupos y en todos los países; solo se comprobó una diferencia significativa entre los grupos de SPI y de SL en los Estados Unidos.

Los sujetos del Reino Unido y de los Estados Unidos con SPI realizaron más consultas médicas respecto de los enfermos con SL. Además, los pacientes de los Estados Unidos con SPI efectuaron más visitas de urgencia. En el Reino Unido y en los Estados Unidos, los pacientes con SPI debieron ser internados durante un mayor número de días, en comparación con los enfermos de los otros dos grupos; sin embargo, las diferencias no fueron significativas. Para los pacientes de Francia con SPI, la utilización de recursos médicos fue similar o inferior en comparación con los dos grupos restantes; nuevamente, las diferencias no fueron significativas. En Alemania, los resultados fueron mixtos y no significativos.

Los puntajes de los componentes físico y mental del SF-12v2 de los pacientes de los Estados Unidos y de los enfermos del Reino Unido, Alemania y Francia (analizados en forma conjunta) fueron más bajos en los pacientes con SPI, respecto de los individuos con SL. Las diferencias, sin embargo, no fueron significativas.

El análisis combinado de los pacientes de los 4 países reveló que el 82% de ellos tenía síntomas diurnos y nocturnos, en comparación con 49% en el grupo de SL. No se encontraron diferencias importantes en los componentes del cuestionario de calidad de vida en relación con el predominio de síntomas diurnos o nocturnos.

La productividad laboral estuvo considerablemente comprometida en los pacientes con SPI. En los Estados Unidos, la diferencia fue significativa en comparación con los otros dos grupos. Igualmente, en el Reino Unido, los sujetos con SLI perdieron más horas de trabajo por motivos de salud respecto de los participantes de los otros dos grupos. En Francia, el número de horas de trabajo perdidas fue numéricamente (pero no significativamente) inferior en los pacientes con SPI en comparación con los enfermos de los dos grupos restantes. El mismo e inesperado resultado se comprobó en Alemania, país en el cual los sujetos del GI tuvieron un mayor número de horas de trabajo perdidas por motivos de salud, en comparación con los pacientes con SPI.

La realización de las actividades cotidianas estuvo más afectada en los pacientes de todos los países con SPI, respecto de los individuos con SL. No obstante, la diferencia solo fue significativa en los Estados Unidos. En Francia y Alemania, los enfermos del GI tuvieron un compromiso similar o mayor de las actividades cotidianas, en relación con el referido por los sujetos con SPI.

Los costos directos e indirectos por la ERGE con SPI en los Estados Unidos y en el Reino Unido fueron mayores en comparación con los de los otros dos grupos. Los datos para Francia y Alemania fueron mucho menos concluyentes. Por ejemplo, los pacientes de Francia con SPI tuvieron los costos directos e indirectos más bajos, mientras que, en Alemania, los costos más altos fueron los del GI, seguidos por los sujetos con SPI y, por último, por los enfermos con SL.

Discusión

Los resultados del presente estudio confirman que los pacientes con ERGE que persisten sintomáticos, a pesar del tratamiento con IBP, tienen un deterioro sustancial de la calidad de vida, de la productividad laboral y del rendimiento para la realización de las actividades cotidianas. Además, en general, estos enfermos utilizan más y con mayor frecuencia los recursos en salud. La excepción en este sentido se comprobó en Francia, tal vez como consecuencia del escaso número de enfermos en el grupo de SL.

Se comprobaron diferencias significativas entre los grupos, en los pacientes de los Estados Unidos en relación con las consultas a los médicos clínicos, a los especialistas y a las salas de guardia, con la productividad laboral, con el rendimiento en las actividades diarias y con las horas de trabajo perdidas. Igualmente, para la población del Reino Unido se observaron diferencias importantes en el número de consultas a los médicos generales y a los especialistas. Posiblemente, las discrepancias tengan que ver con el número de enfermos evaluados en los Estados Unidos, respecto del de los otros países.

Los hallazgos, sin embargo, no permiten establecer una relación causal entre la ERGE y las consecuencias mencionadas, ya que ningún parámetro evaluado fue específico de la enfermedad; así, es posible que algunas de las observaciones tengan que ver con los índices altos de patologías subyacentes entre los pacientes con ERGE y síntomas intensos y persistentes. Aun así, las observaciones coinciden con las de otros estudios que sugirieron una conexión entre la frecuencia y la gravedad de los síntomas de la ERGE y las variables analizadas. Sin duda, en el futuro, se deberán intensificar los esfuerzos para disponer de nuevas y mejores estrategias terapéuticas para el subgrupo de sujetos con ERGE que persiste sintomático a pesar del uso de IBP. En este contexto, existen dos posibilidades. La primera de ellas consiste en mejorar la supresión ácida gástrica y, la segunda, en reducir los episodios de reflujo mediante la disminución del número de relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior.

La gran cantidad de pacientes estudiados y la utilización de cuestionarios genéricos validados representan las principales ventajas del estudio. En cambio, la consideración de los síntomas referidos por los enfermos es una limitación importante porque pudo haber contribuido a la subestimación o sobrestimación de los resultados. Además, la población más amplia fue la de los Estados Unidos, de manera tal que los hallazgos podrían no ser aplicables a la totalidad de los pacientes con ERGE. Tampoco se dispuso de información en relación con la utilización de otros antiácidos, y el parámetro utilizado para establecer la adhesión a la terapia puede ser discutible. Los costos solo son ilustrativos para cada país. Cabe destacar que estos se calcularon para 2007 y que, posteriormente, debido a la caducidad de las patentes, la introducción de genéricos redujo significativamente el precio de los IBP. Incluso así, se advierten que el gasto que significa la adquisición de los medicamentos solo representa del 6% al 16% de los costos totales directos.

Conclusión

El presente análisis post hoc del NHWS de 2007 confirma la hipótesis de que los pacientes con ERGE y síntomas persistentes e intensos a pesar de la terapia con IBP refieren un deterioro significativo de la calidad de vida, de la productividad laboral y del rendimiento en las actividades cotidianas y mayor utilización de los recursos en salud respecto de los individuos con síntomas leves. Los resultados ponen de manifiesto la necesidad de crear nuevas alternativas terapéuticas para el subgrupo de pacientes que no responde favorablemente a las opciones actuales de tratamiento.

Ref : GASTRO.

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