Utilización de los Fármacos Antimaláricos en el Embarazo

• AUTOR : Wilby K, Ensom M
• TITULO ORIGINAL : Pharmacokinetics of Antimalarials in Pregnancy: A Systematic Review
• CITA : Clinical Pharmacokinetics 50(11):705-723, 2011
• MICRO : El paludismo es una infección causada por un parásito que afecta a millones de personas en todo el mundo. Se comprobó que el embarazo puede modificar los aspectos farmacocinéticos de los fármacos que se utilizan para esta enfermedad, alterando su eficacia y su seguridad. En este trabajo se analizan estas características con el objetivo de asesorar en forma adecuada sobre las terapias efectivas y seguras.

El paludismo es una de las infecciones parasitarias más importantes en la actualidad. En 2009, el número estimado de casos en todo el mundo fue de 225 millones, con 781 000 muertes a causa de esta enfermedad. Si bien el paludismo afecta a diferentes poblaciones, las embarazadas padecen mayor riesgo de contraer esta parasitosis. La detección temprana y el tratamiento efectivo son esenciales para el manejo las mujeres con parasitemia durante el embarazo.

Si bien existen pautas de tratamiento para estos casos, es importante tener en cuenta los cambios que puedan tener lugar en los parámetros farmacocinéticos de las drogas antipalúdicas durante el embarazo.

Este trabajo es una revisión sistemática sobre los casos publicados; los autores confeccionaron un resumen de los fármacos más utilizados en la actualidad a partir de los trabajos publicados en las bases de datos Medline y Embase.

Quinina

Un estudio controlado comparó la farmacocinética de la quinina y sus metabolitos sobre un total de ocho embarazadas y ocho mujeres no embarazadas que presentaron infección confirmada por Plasmodium falciparum. Todas fueron tratadas con una dosis de 10 mg/kg de quinina, sin que se encontraran diferencias estadísticas significativas en los dos grupos.

En otro ensayo se analizaron los parámetros farmacocinéticos de nueve embarazadas y los de ocho mujeres no embarazadas que presentaban infección activa por P. falciparum, pero este estudio no incluyó la comparación entre los dos grupos. Todas las pacientes recibieron una dosis única de 10 mg/kg de quinina. Se obtuvieron muestras de sangre las 0.5 1, 2, 4, 12, 24, 48 y 72 horas luego de la administración del fármaco. Este mismo procedimiento de repitió a la semana. Todas las pacientes estaban libres de infección al día 4 del inicio del tratamiento y ninguna de ellas presentó parasitemia o fiebre durante el seguimiento.

Compuestos de artemisinina y lumefantrina

Un trabajo analizó la combinación de artemeter/lumefantrina en las embarazadas. Este estudio fue parte de un ensayo aleatorizado, controlado, en el que las pacientes recibieron artesunato por siete días o la combinación de 20 mg de artemeter/120 mg de lumefantrina en una dosis de cuatro tabletas dos veces al día durante tres días. Para mejorar su absorción, es aconsejable administrar estos fármacos junto con alimentos o bebidas ricas en grasas. Dos estudios compararon los parámetros farmacocinéticos de la lumefantrina; en ambos se demostró una gran variación en todos los parámetros farmacocinéticos.

Atovaquona y proguanil

En dos estudios prospectivos no controlados se describieron los parámetros farmacocinéticos de la atovaquona y el proguanil en embarazadas. En un estudio participaron 24 mujeres infectadas por P. falciparum y P. vivax, con formas no complicadas de la enfermedad, que presentaron fracaso terapéutico luego de siete días de terapia con quinina. En la otra rama del estudio recibieron una combinación de triple terapia con atovaquona por vía oral por tres días más proguanil 8 mg/kg/día más artesunato. Se obtuvieron muestras de sangre a las 0.5, 1, 2, 4, 6, 8, 12, 44, 48, 72, 96, 120, 144 y 168 horas. No se registraron eventos adversos serios.

Según estos estudios, no hubo diferencias significativas en los parámetros farmacocinéticos entre atovaquona y proguanil. La eficacia del tratamiento mostró una tasa de curación del 100% a los 28 días.

Pirimetamina/sulfadoxina

Tres estudios controlados compararon la farmacocinética de la sulfadoxina y la pirimetamina en embarazadas y no embarazadas con paludismo. El primero de ellos incluyó 30 embarazadas que cursaban el segundo o el tercer trimestre y otras 30 mujeres no embarazadas. Todas recibieron una única dosis oral de pirimetamina/sulfadoxina (75 mg/1 500 mg) y tratamiento por tres días con cloroquina.

Las muestras de sangre fueron obtenidas a las 0.5, 1,4, 6, 12, 18, 24, 48 y 72 horas y luego, a los 7, 10, 14, 28 y 42 días después de las dosis. No se obtuvieron resultados de laboratorio remarcables ni se registraron efectos adversos al comparar los dos grupos en estudio.

La segunda prueba incluyó 33 embarazadas con parasitemia por P. falciparum o sin ella pero sin manifestaciones clínicas. Todas las pacientes presentaban un embrazado único, no complicado y se encontraban entre las 16 y las 28 semanas de gestación. A las pacientes se les administró una dosis única con la combinación de pirimetamina/sulfadoxina 75 mg/1 500 mg.

El tercer estudio incluyó 98 embarazadas de entre 18 y 45 años con una edad gestacional de entre 15 y 36 semanas y que no presentaban parasitemia en la consulta inicial. Se administró una dosis oral de pirimetamina y sulfadoxina. Los medicamentos fueron administrados como una dosis oral única de tres tabletas de (total dosis de sulfadoxina y pirimetamina. Se obtuvieron muestras de sangre previas y después de las dosis, a las 3, 6 y 12 horas y en 1, 3, 7, 14,21 y 28 días.

Cloroquina

Se efectuó un ensayo de control en el que se estudiaron 30 embarazadas en comparación con 30 mujeres que no lo estaban. Se incluyeron pacientes con parasitemia o sin ella. Se administraron 1 350 mg/día de cloroquina una vez al día por tres días, y una única dosis oral de pirimetamina/sulfadoxina el primer día. Se obtuvieron muestras de sangre a 1, 2, 4, 6 ,12, 18, 24, 30 y 72 horas luego de la administración del esquema; luego a los 7, 10, 14, 38, y 24 días después de cumplido el tratamiento. La tasa de respuesta al inicio del tratamiento de aquellas participantes que estaban infectadas por P. falciparum fue de 65%. Las mujeres que presentaban coinfección por P. malariae y P. vivax no presentaron parasitemia.

Mefloquina

Este fármaco se evaluó en un estudio de control que incluyó nueve mujeres embarazadas y ocho que no lo estaban. Todas las participantes estaban infectadas por P. falciparum. Se administró mefloquina oral en una dosis única de 15 mg/kg. Las muestras de sangre para control se tomaron a la media hora, a la hora, y luego a las 3, 4, 5, 6, 8, 10, 12, 24 y 48 horas luego de la administración del esquema; luego a los 7, 10, 14, 18, y 24 días luego de cumplido el tratamiento.

 

Antibacterianos

Los antibacterianos se utilizan para mejorar la eficacia de los agentes antipalúdicos. Se utilizan macrólidos, como la azitromicina, que inhibe la síntesis de proteínas por el Plasmodium. El efecto antipalúdico es lento y débil; sin embargo podría ser beneficioso cuando se usa en forma sinérgica con otros antipalúdicos.

Discusión

Este trabajo tuvo como objetivo describir la farmacocinética de los distintos antipalúdicos disponibles para las embarazadas. La limitación en la cantidad de casos informados puede explicarse por la elevada frecuencia de exclusión de embarazadas en estos ensayos, por consideraciones éticas, por cuestiones relativas a la exposición fetal y por la falta de financiamiento para este tipo de fármacos.

La información disponible señala que la quinina es uno de los agentes de primera línea, cuyo uso se recomienda durante el primer trimestre del embarazo. De acuerdo con los ensayos clínicos, sus metabolitos no se encuentran modificados en forma significativa. La eficacia parasiticida varía del 0% al 40%, lo que podría atribuirse a la falta de adhesión al tratamiento; por lo tanto, la tasa de fracasos terapéuticos aún no es conocida.

En las embarazadas, las concentraciones plasmáticas alcanzadas por la artemisinina han demostrado que la farmacocinética es menor en este grupo de mujeres. Se han comunicado fracasos terapéuticos al utilizar artemeter o artesunato.

Si bien no existen ensayos de control efectuados para la lumefantrina, se especula que hay diferencias en las características farmacocinéticas en las embarazadas debido a su alta tasa de fracasos terapéuticos.

Los cambios en los aspectos farmacocinéticos de la cloroquina y la mefloquina que pueden tener lugar en el embarazo no están bien descritos, pero se sugiere, según la evidencia disponible, que podría haber cambios significativos. Los autores sugieren una dosis de cuatro tabletas en forma rutinaria en estas pacientes. Sin embargo, hacen falta mayores controles para determinar su seguridad y los potenciales daños para el feto.

Los datos actuales sobre las alteraciones de la farmacocinética de la atovaquona y el proguanil asociadas al embarazo son escasos. Si bien los ensayos no fueron diseñados para evaluar la eficacia, se ha demostrado que las tasas de curación alcanzan el 100%. Las dosis a utilizar aún son inciertas. En la actualidad, estos dos fármacos no se utilizan en forma habitual para el tratamiento del paludismo en áreas endémicas; por lo tanto los autores sugieren que las futuras investigaciones deben estar centradas en el uso de compuestos que contienen artemisinina, lumefantrina y pirimetamina/sulfadoxina.

La farmacocinética de la asociación de sulfadoxina y pirimetamina se encuentra alterada en las embarazadas. Algunos estudios han notificado altas tasas de fracasos con este régimen. Como la efectividad terapéutica es motivo de controversia, es necesaria la optimización de la dosis adecuada en futuros estudios; sin embargo, la evidencia clínica sobre estos regimenes es limitada. Los antibacterianos pueden utilizarse para mejorar la eficacia de los medicamentos antimaláricos. La mejor evidencia (nivel II-1) sugiere que los parámetros de la azitromicina son afectados significativamente en el embarazo, pero sin cambios en los resultados clínicos, por lo tanto es incierto, ya que no se evaluó la eficacia clínica.

La principal limitación de esta revisión sistemática fue la dificultad en la elaboración de conclusiones sobre la base de los estudios identificados. La mayoría de los trabajos fueron descriptivos e incluyeron grupos de control. Aunque es posible hacer observaciones al hacer comparaciones con controles históricos, la variabilidad en las poblaciones y de los ensayos limitan la validez del método.

Conclusión

Los estudios incluidos en este trabajo sugieren que los parámetros farmacocinéticos de los fármacos que se utilizan en forma habitual para el tratamiento del paludismo en las embarazadas pueden ser considerablemente afectados por la gestación, comprometiendo la eficacia terapéutica. Son necesarios más estudios para definir las dosis óptimas e incluir en ellos la efectividad terapéutica. Es necesario contar con más publicaciones para determinar la farmacocinética y las dosis óptimas que se requieren para lograr el éxito terapéutico.

Ref : GINECO, INFECTO, FARMA.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Ginecología - Infectología