La Disminución del Filtrado Glomerular y el Incremento de la Albuminuria se Asocian con Mortalidad y Enfermedad Renal Terminal

• AUTOR : Hallan S, Matsushita K, Coresh J
• TITULO ORIGINAL : Age and Association of Kidney Measures With Mortality and End-Stage Renal Disease
• CITA : JAMA 308(22): 2349-2360, 2012
• MICRO : Se evaluaron los efectos de la edad, el filtrado glomerular y la albuminuria en relación con la mortalidad y la enfermedad renal terminal, en un metanálisis que incluyó un rango amplio de poblaciones.

La enfermedad renal crónica (ERC) afecta al 10% de la población adulta de Estados Unidos, Europa y Asia, y su prevalencia se incrementa drásticamente con la edad. La ERC se define por la reducción del filtrado glomerular (FG) por debajo de 60 ml/min/1.73 m2 o por daño renal, detectado por la elevación de la albuminuria, con valores iguales o superiores a 30 g o por la presencia de 1 g de creatinina. Recientemente se sugirió que la clasificación por estadios de la ERC debe realizarse teniendo en cuenta la combinación del valor del FG y de la albuminuria; sin embargo, hay controversia en cuanto al efecto que la edad puede producir sobre esta asociación. La incertidumbre resultante sobre la comprensión del efecto de la relación entre la edad y el riesgo de ERC complicala práctica clínica óptima y las iniciativas de salud pública en este grupo de pacientes. Antes de la implementación general de los sistemas de clasificaciones revisados de ERC, el rendimiento clínico debe demostrarse en todos los grupos de edades. Por ello, el objetivo de este trabajo fue evaluar las posibles modificaciones (interacción) de la edad sobre la asociación de FG, albuminuria y manifestaciones clínicas.

Materiales y métodos

Se analizaron los datos de más de 2 millones de personas de 46 cohortes de diferentes países. El Grupo de Pronóstico de la Enfermedad Renal Crónica está formado por cohortes de todo el mundo, compuestas por poblaciones normales, con riesgo elevado por enfermedad vascular y con ERC con información basal de FG y albuminuria. El FG se estimó a partir de las determinaciones séricas de creatinina estandarizadas con espectrometría y por dilución de isótopos; en aquellos casos en que no se pudieron estandarizar, fueron reducidas en un 5% como se expresa en trabajos previos. La concentración de albúmina se determinó como el cociente entre albúmina urinaria y creatinina. Se registró la información demográfica y los antecedentes cardiovasculares en todos los participantes. El objetivo primario fue determinar la relación entre la mortalidad por todas las causas y la enfermedad renal terminal, definida como el inicio de tratamiento dialítico, la necesidad de trasplante renal o la presencia de enfermedad por problemas renales crónicos.

Se utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox para analizar las variables principales: edad, FG y albuminuria. Las covariables que se incluyeron fueron sexo, etnia, antecedente de enfermedad cardiovascular, diabetes, presión arterial sistólica, concentración de colesterol sérico total, índice de masa corporal, tabaquismo, albuminuria y, en los estudios clínicos, la intervención aleatorizada que se evaluó. Se estimó el riesgo absoluto promedio ajustado usando las tasas de incidencia promedio ajustadas en relación con edad, FG y relación albúmina/creatinina.

Resultados

Se incluyeron 46 estudios de cohortes de Norteamérica, Europa, Asia, Australia y multinacionales, con un total de 2 051 244 adultos incluidos, el seguimiento promedio fue de 5.8 años, la media se edad, 49.4 años y el 7.3% de los participantes eran mayores de 75 años. La prevalencia de diabetes fue del 10.7%, de hipertensión arterial en tratamiento del 27.9% y de tabaquismo del 21.5%. En la población general y en las cohortes de riesgo elevado, la edad avanzada se asoció con disminución del FG, incremento de la albuminuria, antecedente de enfermedad cardiovascular, hipertensión, diabetes y tabaquismo. En todos los rangos de edades evaluados, la tasa de mortalidad y de enfermedad renal terminal fueron mayores en los grupos que tenían valores de FG inferiores e incremento de la albuminuria. En general y en las cohortes con riesgo elevado, el riesgo relativo de mortalidad disminuyó con el aumento de la edad de los pacientes (los riesgos ajustados de FG de 45 ml/min/1.73 m2 en comparación con FG de 80 45 ml/min/1.73 m2 fueron de 3.50 (intervalo de confianza [IC] 95% 2.55-4.81), 2.21 (IC 95% 2.02-2.41), 1.59 (IC 95% 1.42-1.77) y 1.35 (IC 95% 1.23-1.48) en las siguientes categorías de edades: 18 a 54, 55 a 64, 65 a 74 e igual o superior a 75 años, respectivamente (p < 0.05 para la interacción de edad). Los riesgos absolutos en los mismos grupos de edades fueron superiores cuanto mayor era la edad: 9.0 (IC 95% 6.0-12.8), 12.2 (IC 95% 10.3-14.3), 13.3 (IC 95% 9.0-18.6) y 27.2 (IC 95% 13.5-45.5), defunciones por cada 1 000 personas por año. En el caso de la albuminuria, la reducción del riesgo relativo con el incremento de la edad fue menos notorio, mientras que los valores de riesgo absoluto fueron superiores: 7.5 (IC 95% 4.3-11), 12.2 (IC 95% 7.9-17.6), 22.7 (IC 95% 15.3-31.6) y 34.3 (IC 95% 19.5-52.4) muertes por cada 1 000 personas por año, respecto a cada categoría de edad mencionada. En las cohortes con ERC, los riesgos relativos ajustados no disminuyeron con la edad. Los autores mencionan que en todas las cohortes, las diferencias de los riesgos relativos y de los riesgos absolutos de enfermedad renal terminal en pacientes con valores de FG reducido o con albuminuria elevada, fueron comparables entre todas las categorías de edad.

Discusión y conclusiones

En conclusión, los autores aseguran que los resultados del trabajo tienen repercusiones importantes. Primero, demuestran que las mediciones utilizadas para definir y clasificar el estadio de la ERC son predictores fuertes del riesgo clínico entre todos los rangos de edad, incluidos los pacientes con 75 o más años. En segundo lugar, estos datos apoyan las recomendaciones de varios investigadores que sostienen que las determinaciones de ERC deberían sumarse a las ecuaciones de riesgo de mortalidad que están en uso. En tercer lugar, el aumento importante de la tasa de mortalidad en conjunto con las determinaciones de pruebas renales en edades avanzadas, sugiere que los adultos no deben excluirse de las estrategias de tratamiento de la ERC. Sobre la base de datos previamente publicados, se demostró que el FG disminuido en la edad avanzada se asocia con las complicaciones clásicas de la ERC como anemia, acidosis, hiperparatiroidismo e hiperfosfatemia. También se informa un riesgo de insuficiencia renal no tratada con el aumento de la edad, que sería más común entre las cohortes de población general que en aquellas seleccionadas para ERC.

Los autores informan algunas limitaciones del trabajo que deben ser analizadas. En primer lugar, las determinaciones de creatinina sérica no estaban estandarizadas en todos los estudios. Además, está internacionalmente aceptado que no hay un método definido para medir la albúmina urinaria. La toma de la muestra así como su almacenamiento tampoco estaban estandarizados en los estudios considerados. Otra limitación es que los resultados deben ser interpretados cuidadosamente ya que se basan en modelos ajustados por los factores de riesgo tradicionales. Sin embargo, los resultados son similares cuando se ajustan por sexo o etnia únicamente (estos datos no fueron presentados en el estudio).

En resumen, este trabajo, que analizó más de 2 millones de individuos de 46 estudios de cohortes de todo el mundo, demuestra que los marcadores de ERC están asociados con riesgos en todo el espectro de edades. No se observó modificación de efecto para el riesgo de enfermedad renal terminal, mientras que el riesgo de mortalidad relativa disminuyó con la edad. No obstante, la diferencia del riesgo absoluto de mortalidad tuvo una tendencia a incrementarse con la edad. Si bien algunas variaciones en el abordaje de la ERC deberían ser consideradas en relación con la edad, los costos y los beneficios, con respecto al riesgo de mortalidad y enfermedad renal terminal, estos datos apoyan una definición en común y una estadificación de la ERC basada en el FG y en la albuminuria, para todos los grupos de edades considerados.

Ref : NEFRO.

Especialidad: Bibliografía - Nefrología