Epidemiología, Factores de Riesgo y Enfoque de los Pacientes con Depresión Posterior a un Traumatismo Craneoencefálico

• AUTOR : Rapoport M
• TITULO ORIGINAL : Depression Following Traumatic Brain Injury: Epidemiology, Risk Factors and Management
• CITA : CNS Drugs 26(2):111-121, 2012
• MICRO : Las tasas de depresión mayor posterior a un traumatismo de cráneo parecen superar en forma acentuada a los índices descritos en la población general. Los antecedentes psiquiátricos, la atrofia cerebral y las lesiones frontales parecen vincularse con un mayor riesgo de esta complicación.

Introducción

La depresión mayor es la complicación psiquiátrica más frecuente del traumatismo craneoencefálico (TEC). No obstante, la gravedad inicial del TEC no se asocia en forma destacada con el riesgo de depresión, si bien la aparición de esta complicación se relaciona con peor pronóstico. Se describe un deterioro del desempeño social en los sujetos con depresión mayor posterior a un TEC, el cual puede persistir por hasta 3 años después del traumatismo. Asimismo, se admite que la depresión podría ocasionar una proporción relevante de los síntomas posteriores a la concusión. La depresión mayor se vincula con reducción de la memoria de trabajo, la velocidad de procesamiento y la función ejecutiva en los individuos que han padecido un TEC leve a moderado.

En este estudio, se llevó a cabo una revisión de la base de datos Medline con el objetivo de realizar una actualización de la epidemiología, los factores de riesgo y el abordaje de la depresión mayor posterior a un TEC.

Epidemiología

Se ha informado una prevalencia de afecciones psiquiátricas comórbidas en el 40% de los individuos que han sufrido un TEC en los primeros años posteriores al evento. Si bien se admite que la depresión mayor es la afección más común, las tasas de prevalencia son variables. En la mayor parte de los estudios disponibles, la depresión no se evaluó por medio de entrevistas estructuradas, sino que se aplicaron escalas clínicas, por lo cual se postula que los índices de prevalencia podrían resultar más reducidos. En un reciente estudio de cohortes en el que participaron 559 pacientes con TEC, se verificaron criterios diagnósticos de depresión mayor en el 53.1% de los casos al menos durante el primer año transcurrido desde el traumatismo. Al considerar a la totalidad de la cohorte, el 23.3% de los enfermos presentó un primer episodio depresivo mayor después del evento.

Se han documentado otras afecciones psiquiátricas en estos pacientes, si bien no han sido estudiadas con frecuencia. Entre otras, se citan los trastornos de ansiedad y el estrés postraumático.

Factores de riesgo

En una revisión reciente de la fisiopatología del TEC se ha señalado la participación de las fuerzas mecánicas (incluidos la cizalladura de la sustancia blanca y la lesión en los lóbulos frontal y temporal), procesos citotóxicos diversos, alteraciones en los neurotransmisores (serotonina, glutamato, acetilcolina, dopamina, noradrenalina) y otras complicaciones intracraneales y sistémicas.

En cambio, la fisiopatología de la depresión asociada con el TEC no ha sido establecida con precisión, si bien se admite la importancia de algunos factores de riesgo. Se destaca que los antecedentes de afecciones psiquiátricas, en especial de depresión mayor o trastornos del estado de ánimo, constituyen un factor relevante para la aparición de depresión posterior a un TEC. Estos antecedentes se vinculan con la duplicación de la probabilidad de esta complicación posterior al traumatismo.

Asimismo, la adicción a sustancias (como el alcoholismo crónico), las conductas de alto riesgo y el sexo femenino se han identificado como factor de riesgo para esta afección. Por otra parte, los resultados de los estudios de repercusión de la edad sobre la incidencia de depresión posterior a un TEC han brindado resultados contradictorios. Mientras que en algunos ensayos epidemiológicos la aparición de esta complicación fue más frecuente en sujetos jóvenes dentro del primer año, en otros protocolos se describió que la probabilidad de depresión posterior al TEC era más elevada en sujetos de mayor edad.

En otro orden, la gravedad del TEC no parece representar en sí misma un factor asociado con la aparición de depresión posterior. Por el contrario, en una revisión de estudios no limitada a los pacientes con TEC se sugirió una relación entre la aparición de depresión y la presencia de lesiones de localización prefrontal dorsolateral. Asimismo, se ha informado que la atrofia progresiva que puede observarse después de un TEC se correlaciona con retraso en la recuperación funcional; en este contexto, se verificó una asociación entre la aparición de síntomas depresivos a los 6 meses del traumatismo y las variaciones en el volumen de la corteza cerebral a nivel del cíngulo y en el territorio orbitofrontal. En coincidencia, en modelos con resonancia magnética funcional se informó una reducción de los marcadores de integridad neuronal (cocientes colina/creatina y N-acetilaspartato/creatina) en los ganglios basales de los sujetos con depresión posterior al TEC, en comparación con los individuos con traumatismo no asociado con esta complicación. De igual forma, se ha comprobado mediante estas técnicas que los pacientes con depresión posterior al TEC presentan una menor anisotropía fraccional en algunas vías seleccionadas, con énfasis es el fascículo longitudinal superior izquierdo. Esta anisotropía parece correlacionarse con la gravedad de los síntomas depresivos.

Además, se señala que las alteraciones del sueño se vinculan con un mayor riesgo de síntomas depresivos en los primeros días o semanas posteriores a un TEC leve. Se especula que la alexitimia podría representar un componente relevante en esta complicación; tanto esta dificultad en expresar las emociones como la sensación subjetiva de falta de valor personal se han relacionado con ideación suicida en sujetos con TEC sucedido de depresión moderada a grave. Se agrega que la depresión posterior a estos traumatismos se ha vinculado con un incremento significativo de la incidencia de epilepsia postraumática en estudios epidemiológicos a gran escala.

Entre otras variables relacionadas con la persistencia de la depresión mayor en los pacientes con TEC se citan la falta de apoyo social, la rehabilitación inadecuada y el bajo nivel socioeconómico. Dada la complejidad de la etiología de la depresión posterior al TEC, se postula la existencia de 2 etapas. En una fase inicial, la depresión aguda parece relacionarse con una inapropiada funcionalidad psicosocial previa. En una segunda etapa, la aparición tardía de depresión podría atribuirse a las dificultades para la reintegración social.

Abordaje clínico

Se dispone de pocos datos en las publicaciones científicas acerca del enfoque clínico de los pacientes con depresión mayor posterior a un TEC. Debido a que los estudios acerca del uso de fármacos son escasos y de resultados variados, la administración de antidepresivos se considera una opción aún no aprobada en estos enfermos. En cambio, tanto la actividad física como la terapia cognitivo-conductual se han asociado con resultados satisfactorios en pequeños estudios con sujetos con síntomas depresivos. En relación con el ejercicio, se dispone de 3 ensayos aleatorizados y controlados. En uno de los protocolos, se señalaron beneficios de la actividad física en términos de la magnitud de los síntomas depresivos, mientras que, en otro de los estudios, estas ventajas sólo se confirmaron en los sujetos con un plan de ejercicios de más de 90 minutos semanales. En todos los casos, el cumplimiento de la actividad física rigurosa se consideró un factor limitante en muchos pacientes.

Asimismo, en 2 estudios controlados se analizó la repercusión de la terapia cognitivo-conductual sobre la depresión posterior al TEC. En uno de estos protocolos, se verificó que tanto este abordaje como la rehabilitación cognitiva se asocia con una mejor funcionalidad emocional en individuos con alteraciones cognitivas y afectivas posteriores a un TEC. Se advierte que la depresión mayor no se definió como criterio de inclusión en estos ensayos, por lo cual no parece posible la generalización de los resultados obtenidos.

En relación con los antidepresivos tricíclicos, sólo se dispone de un estudio controlado y aleatorizado en el cual se comparó el uso de desipramina frente a placebo en un diseño de grupos cruzados. Sin embargo, el ensayo se caracterizó por numerosas limitaciones metodológicas. En un protocolo posterior en el cual se comparó la administración durante 4 semanas de 100 mg diarios de sertralina, 20 mg/día de metilfenidato o placebo en sujetos con depresión leve a moderada posterior a un TEC, se verificó que ambos fármacos mejoraban el puntaje en la Hamilton Depression Rating Scale, si bien no se registraron las tasas de respuesta y remisión. En un ensayo de diseño abierto de continuidad de tratamiento antidepresivo, se propuso la administración a largo plazo de citalopram en una cohorte en la cual se había indicado esta terapia para el enfoque inicial de la depresión mayor posterior a un TEC. No se comprobaron diferencias significativas entre este fármaco y el placebo en la tasa de recaída o el tiempo transcurrido hasta esa recaída.

En las revisiones disponibles acerca del enfoque farmacológico, se sugiere el inicio de la terapia con dosis bajas de un antidepresivo tricíclico o un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, con titulación progresiva de la dosis. Se recomienda precaución en el contexto de los efectos adversos de los distintos grupos de fármacos.

Conclusiones

Las tasas de depresión mayor posterior a un TEC parecen superar en forma acentuada a los índices descritos en la población general. Sin embargo, la prevalencia es variable entre los distintos estudios. Se considera que los antecedentes psiquiátricos constituyen un factor predictivo relevante, al tiempo que la atrofia cerebral y las lesiones frontales parecen vincularse con un mayor riesgo de esta complicación.

Se reconoce que se dispone de escasos estudios empíricos acerca del tratamiento de la depresión posterior a un TEC. Tanto los protocolos de terapia mediante el ejercicio o el abordaje cognitivo-conductual presentan limitaciones metodológicas. Por otra parte, en los pocos ensayos acerca de la administración inicial o continuada de antidepresivos se obtuvieron resultados poco satisfactorios.

En ausencia de datos concluyentes acerca de las alternativas terapéuticas, el autor señala que suelen aplicarse las normativas disponibles para el enfoque de la depresión mayor en sujetos sin antecedentes de TEC. En este sentido, se señala la importancia de un enfoque multidisciplinario, con énfasis en la rehabilitación de las alteraciones cognitivos, la psicoterapia y el uso de fármacos, las cuales forman parte del enfoque clínico adecuado de los individuos con depresión mayor.

Ref : NEURO.

Especialidad: Bibliografía - Neurología