Importancia de la Evaluación Adecuada de la Calidad de Vida en la Esquizofrenia

• AUTOR : Awad AG, Voruganti LN
• TITULO ORIGINAL : Measuring Quality of Life in Patients with Schizophrenia: An Update
• CITA : Pharmacoeconomics 30(3):183-195, Mar 2012
• MICRO : La cantidad de publicaciones sobre la calidad de vida de los pacientes esquizofrénicos es significativa; no obstante, este hecho no tuvo impacto sobre la atención clínica y las políticas de salud vinculadas con esta enfermedad.

Introducción y objetivos

El constructo de calidad de vida (QoL [quality of life]) en pacientes esquizofrénicos fue reconocido y aceptado en 1997; esto se asoció con la creación de escalas de evaluación y la publicación de numerosos trabajos sobre el tema. No obstante, se identificaron limitaciones, como la falta de una definición consensuada de «calidad de vida» y de modelos conceptuales apropiados para definir el constructo de QoL y fundamentar su evaluación. Otras limitaciones consistieron en la dudosa fiabilidad de la información aportada por los pacientes y la falta de parámetros objetivos de evaluación. A esto se sumó la ausencia de consecuencias de la evaluación de la QoL en la práctica clínica y en la toma de decisiones a nivel institucional. Durante la última década se cuestionó la utilidad del constructo de QoL en la esquizofrenia y la mayoría de las investigaciones se centró en los parámetros de evaluación.

Los autores del presente estudio se propusieron evaluar las cuestiones que limitaron el progreso de la investigación sobre la QoL de los pacientes esquizofrénicos, aumentar el reconocimiento del constructo de QoL y mejorar su aplicabilidad y utilidad tanto en el campo clínico como en el ámbito público. El objetivo del presente estudio fue actualizar la información sobre la QoL de los pacientes esquizofrénicos y crear un constructo de QoL y su evaluación en pacientes con esquizofrenia. Este tema ya había sido abordado por los mismos autores en un estudio publicado en 1997, en el cual analizaron las escalas de evaluación y las recomendaciones disponibles al respecto.

Progresos y limitaciones

Existe una falta de acuerdo respecto de la definición exacta de QoL. Un avance en este sentido fue la consideración de la QoL relacionada con la salud en el ámbito médico, aunque las conceptualizaciones al respecto fueron variadas. Mientras que en algunos casos se tuvieron en cuenta cuestiones más psicológicas, en otros casos se dio importancia a lo vinculado con las condiciones de vida. El concepto original de QoL se concibió en diferentes estudios desde el punto de vista subjetivo, de acuerdo con lo informado por los pacientes, mientras que en otros casos se lo vinculó con parámetros más objetivos como la vivienda, el nivel económico y el empleo. No obstante, este punto de vista no fue compartido por otros autores, quienes enfatizaron la necesidad de mantener la naturaleza subjetiva de la QoL. Los autores del presente estudio consideran que debe aceptarse la existencia de diferentes definiciones que pueden enriquecer el concepto de QoL.

El constructo de QoL se elaboró sobre la base de las necesidades de los enfermos mentales crónicos en la comunidad y se centró en cuestiones como la seguridad personal, la pobreza y el apoyo psicosocial. No obstante, tanto la enfermedad como su tratamiento pueden afectar el funcionamiento y la QoL de los pacientes. Esto debe tenerse en cuenta a la hora de elaborar modelos conceptuales, ya que también repercutirá sobre la creación de herramientas de evaluación. Hasta el momento no se cuenta con modelos conceptuales de QoL adecuados ni información suficiente que permita resolver esta cuestión. Existen estrategias interesantes al respecto que lamentablemente no fueron estudiadas en profundidad. Por ejemplo, se propuso que la QoL puede estar representada por la brecha existente entre las expectativas de los pacientes y su realidad. Otros autores igualaron el concepto de QoL con el de reintegración a la vida diaria.

Los autores del presente estudio propusieron que, en el caso de los pacientes esquizofrénicos, la QoL puede definirse como el resultado de la interacción entre los síntomas psicóticos y su gravedad, los efectos adversos de la medicación y el funcionamiento psicosocial. Los moduladores secundarios de la QoL fueron las características de la personalidad, la adaptación premórbida y la actitud hacia la enfermedad y su tratamiento. Este constructo conceptual fue aplicado con éxito en diferentes estudios. Otros autores propusieron el Distress/Protection Vulnerability Model of Quality of Life Impairment, según el cual la QoL relacionada con la salud resulta de la interacción entre factores que generan malestar y factores protectores. De acuerdo con el Mediational Model propuesto en 1998, la mejoría del estilo de vida, la autonomía y la concepción positiva de sí mismo por parte del paciente se correlacionan con la mejoría de la QoL.

Aún no se resolvió la integración de constructos subjetivos con parámetros objetivos de la QoL. La utilización exclusiva de parámetros objetivos no resulta informativa. Los autores del presente estudio consideran que es necesario incluir indicadores subjetivos y objetivos, aunque no debe asumirse que ambos se encuentran estrechamente vinculados. La QoL subjetiva debería limitarse al punto de vista del paciente, en tanto que el resto de los indicadores se deberían corresponder con la denominación «calidad de vida».

Las escalas para la evaluación de la QoL disponibles en 1997 fueron numerosas. No obstante, las que se emplean en la actualidad incluyen la Quality of Life Interview, la Quality of Life Scale, el Drug Attitude Inventory, la Global Scale of Adaptive Function y la 36-item Short-Form Health Survey (SF-36).

La Social Integration Survey fue creada en 2008 para evaluar el funcionamiento social de los pacientes esquizofrénicos según las perspectivas de los propios enfermos y de terceros informantes. Su aplicación permite evaluar los dominios de percepción social, interacción laboral, habilidades sociales, cognición social y actividades instrumentales de la vida diaria y del cuidado personal. Los resultados de su aplicación indicaron discordancia entre la opinión de los pacientes y de los informantes y se correlacionaron con los resultados de la escala Personal Evaluation of Transitions in Treatment (PETiT), creada en 2002 para evaluar la respuesta subjetiva al tratamiento antipsicótico.

Existen diferentes herramientas de evaluación disponibles en la actualidad de creación reciente. Por ejemplo, el Subjective Quality of Life Analysis (S.QUA.L.A.) es un cuestionario autoaplicado elaborado en 2005 para la evaluación de la QoL subjetiva. El Quality of Life Questionnaire (S-QUOL 41 Items) se introdujo en 2003 y es un instrumento para autoadministración que permite valorar la QoL relacionada con la salud en pacientes esquizofrénicos. Además, en 2010 se elaboró el Quality of Life Questionnaire-Short Version (S-QUOL 18 Items) sobre la base de la versión de 41 ítems. La Lancashire Quality of Life Interview es una entrevista estructurada que incluye parámetros de evaluación tanto objetivos como subjetivos. En cuanto a la Manchester Short Assessment of Quality of Life (MANSA), su aplicación permite valorar la satisfacción general de los pacientes, así como la satisfacción vinculada con cuestiones específicas. En 2000 fue elaborada la Schizophrenia Quality of Life Scale, una herramienta para valorar la QoL de los pacientes esquizofrénicos. El Impact of Weight on Quality of Life-Lite (IWQOL-Lite) se elaboró en 2001 y es un parámetro autoaplicado para valorar la QoL relacionada con el peso corporal. De igual modo, el Body Weight, Image and Self-Esteem Evaluation Questionnaire (B-WISE) fue introducido en 2004 con el fin de valorar las consecuencias psicosociales del aumento ponderal asociado con el tratamiento psicofarmacológico.

La ausencia de parámetros de aplicación habitual en la práctica clínica contribuye con la confusión y la incomprensión de cuestiones relacionadas con la QoL de los pacientes esquizofrénicos. Como puede apreciarse, durante los últimos años se crearon numerosas escalas, aunque muchas no cuentan con un fundamento teórico o conceptual adecuado, no tienen características psicométricas válidas, no fueron evaluadas en profundidad o tienen una extensión inapropiada. La ausencia de límites claros entre las cuestiones objetivas y subjetivas complica la evaluación. Además, si bien las escalas generalmente son dimensionales, no existe un acuerdo adecuado respecto de la importancia de las dimensiones incluidas. Es decir, las escalas elaboradas durante los últimos años tienen ventajas en términos de aplicabilidad y adaptación a los diferentes estadios de la enfermedad, entre otras cuestiones; no obstante, es necesario contar con herramientas elaboradas sobre la base de un modelo conceptual y teórico claro.

Cuestiones vinculadas con la QoL

Si bien se halló una cantidad significativa de publicaciones sobre la QoL de los pacientes esquizofrénicos o con otras psicosis, muy pocas de ellas tuvieron lugar en revistas destacadas o especializadas en QoL. Además, en escasos artículos se aportó información nueva sobre la integración de la QoL a los planes de salud o su contribución con la creación de políticas de salud; esto resultó en la disminución gradual del interés sobre la información relacionada con la QoL entre los profesionales y los editores.

La QoL podría servir como parámetro para la evaluación de la rentabilidad de las estrategias terapéuticas, aunque las publicaciones al respecto son escasas, lo cual indica que el interés también es limitado. Esto podría deberse a la dificultad de los economistas especializados en salud para comprender el lenguaje empleado por sus colegas y a la complejidad de las teorías económicas que predominan en el área de la salud.

El aumento de la QoL puede mediar otros resultados terapéuticos. Por ejemplo, puede suponerse que la mejoría de la QoL aumentará el cumplimiento y la satisfacción con el tratamiento, lo cual a su vez mejorará los resultados y disminuirá los costos de atención. No obstante, la información sobre las consecuencias de la mejoría de la QoL es limitada. Es necesario integrar la información sobre la QoL a aspectos más amplios del tratamiento, lo cual incrementará la utilidad del parámetro.

En general, la QoL es concebida como un constructo psicosocial subjetivo que puede evaluarse si el paciente es conciente de sus sentimientos, bienestar y satisfacción. Por lo tanto, su evaluación requiere un nivel determinado de funcionamiento cognitivo, afectivo y emocional. La esquizofrenia se asocia con la afectación del estado de ánimo y el funcionamiento cognitivo, a lo cual se suman los efectos indeseados de los antipsicóticos, como el aplanamiento afectivo. En diferentes estudios se informó una correlación negativa entre los síntomas afectivos, la QoL y la capacidad de los pacientes para evaluar su propia QoL. La disfunción cognitiva también se asoció con la afectación de la QoL, aunque no se cuenta con estudios suficientes que permitan confirmar esta relación. Es fundamental que los investigadores tengan presente que la evaluación de la QoL por parte de los pacientes esquizofrénicos se verá influenciada por cuestiones neurobiológicas vinculadas con las emociones y la cognición. De igual modo, la satisfacción es una percepción inherente a la QoL que se vincula con la capacidad de los pacientes para experimentar placer. Por lo tanto, la evaluación de la QoL de los pacientes esquizofrénicos debe incluir la consideración de los aspectos cognitivos, afectivos y farmacológicos, entre otras, ya que todas tendrán consecuencias sobre el perfil neurobiológico.

Conclusión

La cantidad de publicaciones sobre la QoL de los pacientes esquizofrénicos es significativa; no obstante, esto no tuvo un impacto sobre la atención clínica y las políticas de salud. La apreciación del constructo de QoL se ve afectada por la aparente ausencia de bases conceptuales y fundamentos científicos claros. Los autores consideran que el constructo de QoL en caso de esquizofrenia es importante, ya que representa el objetivo terapéutico a alcanzar. Debe tenerse en cuenta que no se llegará a una definición consensuada de QoL en casos de esquizofrenia, con lo cual los investigadores deben definir a qué se refieren cuando hablan de QoL en sus estudios. Asimismo, dada la existencia de numerosas herramientas para evaluar la QoL, es necesario definir los fundamentos psicométricos, teóricos y conceptuales de la herramienta aplicada en cada estudio. La revaluación teórica y conceptual permitirá mejorar los fundamentos científicos del constructo de QoL, crear herramientas más apropiadas de evaluación y favorecer la interpretación adecuada de los resultados.

Es fundamental elaborar escalas de evaluación que permitan efectuar comparaciones entre los diferentes estudios. Tanto la perspectiva subjetiva como la objetiva son importantes para valorar la QoL. Otro punto importante es la creación de estrategias que permitan integrar la información relacionada con la QoL a la práctica clínica y la generación de políticas de salud. El valor de la medición de la QoL se ve acentuado, dado que este parámetro es un mediador de otros, como el cumplimiento terapéutico y la utilización de recursos. Es importante tener en cuenta que la percepción de los pacientes está afectada por cuestiones biológicas inherentes a su enfermedad y por factores ambientales, con lo cual la QoL puede concebirse como un constructo biopsicosocial. Finalmente, se recomienda que a la hora de decidir la publicación de estudios sobre QoL se tenga en cuenta la inclusión de definiciones claras y descripciones adecuadas de las herramientas de evaluación y de la población clínica analizada.

Ref : PSIQ, NEURO.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Psiquiatría