Actualizan los Mecanismos Biológicos y las Recomendaciones Terapéuticas de la Deficiencia de Vitamina D

• AUTOR : Nair R, Maseeh A
• TITULO ORIGINAL : Vitamin D: The «Sunshine » Vitamin
• CITA : Journal of Pharmacology and Pharmacotherapeutics 3(2):118-126, Abr 2012
• MICRO : Se presenta una revisión de la actividad biológica de la vitamina D y de las recomendaciones para la administración de suplementos en presencia de deficiencia de esta hormona.

Introducción

La insuficiencia de vitamina D afecta a cerca del 50% de la población mundial. La pandemia de hipovitaminosis D se atribuye al estilo de vida y a factores ambientales asociados con una menor exposición a la radiación solar necesaria para la producción de esta vitamina en la piel. La hipovitaminosis D es un factor de riesgo independiente relacionado con la mortalidad total en la población general. Se ha postulado un posible papel de la vitamina D contra afecciones como el cáncer, las cardiopatías, las enfermedades autoinmunitarias, la influenza, la depresión y la diabetes mellitus tipo 2.

En esta revisión se presenta una síntesis de los probables mecanismos que relacionan la vitamina D con distintas repercusiones clínicas.

Biología

La vitamina D puede sintetizarse en la piel en el marco de la exposición a la radiación solar. La vitamina D ingerida con los alimentos es incorporada a los quilomicrones; estas partículas son absorbidas por el sistema linfático para ingresar luego a la circulación venosa. Tanto la vitamina D procedente de la dieta como aquella fracción que se sintetiza en la piel requieren dos procesos de hidroxilación para adquirir actividad biológica. Este proceso enzimático se produce a nivel hepático en primera instancia, con una segunda etapa en el riñón; la 1,25-dihidroxivitamina D (1,25[OH]₂D) actúa mediante la estimulación de la absorción intestinal de calcio.

Por otra parte, se reconoce la presencia de receptores de vitamina (RVD) en la mayor parte de las células y tejidos. La interacción con la 1,25(OH)₂D desencadena diversos efectos biológicos, entre los que se encuentran la inducción de la diferenciación celular terminal, la producción de catelicidina en los macrófagos y la síntesis de insulina, por un lado, y la inhibición de la angiogénesis y de la producción de renina, por el otro.

Deficiencia de vitamina D

La deficiencia de vitamina D se define ante la detección de niveles circulantes de 25(OH)D inferiores a 0.8 unidades internacionales (UI), mientras que la insuficiencia de vitamina D corresponde a concentraciones de entre 21 y 29 ng/ml. Entre los individuos con mayor riesgo de deficiencia de vitamina D se encuentran los niños y los adultos jóvenes. La principal causa de esta deficiencia es la exposición inadecuada a la luz solar. El uso de pantallas solares con un factor de protección de 30 puntos reduce de modo acentuado la síntesis cutánea de vitamina D. Asimismo, los individuos con fototipos oscuros se caracterizan por la necesidad de una exposición solar más prolongada para la síntesis de un nivel comparable de vitamina D al informado en pacientes con fototipos claros. Por otra parte, entre otros contextos asociados con deficiencia de vitamina D se mencionan los síndromes de mala absorción, el síndrome nefrítico (por pérdida urinaria de esta molécula), el uso de fármacos que incrementan el catabolismo de la vitamina D (antiepilépticos, antirretrovirales), el hiperparatiroidismo primario y algunas enfermedades granulomatosas crónicas.

La deficiencia de vitamina D provoca menor absorción intestinal de calcio y fósforo, que motiva el incremento de los niveles circulantes de parathormona. Esta hormona estimula la actividad de los osteoclastos, con generación de focos locales de fragilidad esquelética, reducción de la densidad mineral ósea y riesgo de osteopenia y osteoporosis. En pacientes pediátricos, estas alteraciones se asocian con las deformidades esqueléticas características del raquitismo, así como con debilidad muscular. En los individuos de edad avanzada, se describe mayor riesgo de caídas y de fracturas.

Grupos de riesgo

Como se advierten dificultades para alcanzar niveles adecuados de vitamina D mediante la dieta natural, se destaca la importancia del consumo de alimentos fortificados y la exposición a la radiación solar.

En el caso de los lactantes se reconoce que el contenido de vitamina D de la leche depende de los niveles maternos. La American Association of Paediatricians ha recomendado que los niños alimentados en forma total o parcial con leche materna requieren un suplemento diario de 400 UI de vitamina D.

Por otra parte, en los ancianos se describe mayor riesgo de insuficiencia de vitamina D debido a la menor eficacia de la piel para la síntesis de esta vitamina y el menor tiempo de exposición solar. Asimismo, tanto las mujeres que emplean prendas que reducen la exposición de la piel por motivos religiosos como los individuos que se desempeñan en tareas que limitan la exposición solar presentan incremento del riesgo de deficiencia de vitamina D. No se ha definido la significación del uso de pantallas solares sobre la reducción de la síntesis de esta vitamina.

Se admite que la mayor concentración epidérmica de melanina en los pacientes con fototipos oscuros se asocia con menor capacidad para la síntesis cutánea de vitamina D, aunque no se ha establecido si los menores niveles circulantes se vinculan con repercusiones para la salud en estos individuos.

Dado que la vitamina D es liposoluble, los pacientes con alteración de la absorción de las grasas (enfermedad de Crohn, fibrosis quística) podrían requerir la administración de suplementos. Del mismo modo, los individuos obesos deben ingerir mayor cantidad de vitamina D en comparación con los que tienen peso normal, ya que el tejido graso subcutáneo puede concentrar esta vitamina e impedir su liberación hacia la circulación. Los pacientes sometidos a cirugía bariátrica también pueden evolucionar con deficiencia de vitamina D.

Fisiología de la vitamina D

El calcitriol o 1,25(OH)₂D es la forma activa de la vitamina D, con una vida media de 15 horas, mientras que el calcidiol 25(OH)D se caracteriza por una vida media de 15 días. Si bien la 1,25(OH)₂D presenta niveles circulantes muy inferiores a los correspondientes a la 25(OH)D, su afinidad por el RVD es más elevada. De todos modos, distintos tejidos, incluida la pared vascular, pueden expresar 1alfa-hidroxilasa y, de este modo, convertir 25(OH)D en 1,25(OH)₂D a nivel intracelular. Este proceso de hidroxilación extrarrenal es regulado por distintos mecanismos: la producción local de 1,25(OH)₂D en los macrófagos es estimulada por los recetores tipo Toll, en el marco de la respuesta inmunitaria innata contra las bacterias intracelulares. Asimismo, a pesar de que no se ha definido su papel en el sistema nervioso central, la vitamina D puede atravesar la barrera hematoencefálica y se describe la presencia de RVD a nivel cerebral.

 Interacciones

Los suplementos con vitamina D pueden interactuar con diversos fármacos. Debido a que la vitamina D es liposoluble, tanto el orlistat como la colestiramina disminuyen su absorción, por lo que se recomienda la administración separada por varias horas. Por otra parte, los corticoides reducen la absorción intestinal de calcio y modifican el metabolismo de la vitamina D. Además, el fenobarbital y la fenitoína no sólo reducen la absorción intestinal de calcio sino que aumentan el catabolismo hepático de la vitamina D, con formación de productos inactivos.

Se advierte que los suplementos multivitamínicos convencionales incluyen 400 UI de vitamina D, si bien se dispone en la actualidad de formulaciones con 800 a 1 000 UI. Entre otras formas de administración individual de vitamina D, se comercializan en la actualidad cápsulas, tabletas masticables y gotas. Aunque el aceite de hígado de bacalao es una fuente adecuada de este producto, las dosis elevadas se han asociado con riesgo de toxicidad por vitamina D.

Beneficios clínicos

La vitamina D reduce la proliferación celular e incrementa la diferenciación, con efectos antiinflamatorios significativos. En numerosos ensayos se ha propuesto un vínculo entre los bajos niveles de vitamina D y mayor riesgo de cáncer, con énfasis en el carcinoma colorrectal. Asimismo, se postula una probable relación inversa entre la ingesta elevada de vitamina D y menor riesgo de cáncer de mama.

En otro orden, se ha descrito en distintos estudios que la vitamina D se asocia con efectos protectores cardíacos, atribuidos a la menor inflamación y la supresión del sistema renina-angiotensina II. En el Framingham Heart Study, los sujetos con niveles circulantes de vitamina D inferiores a 15 ng/ml se caracterizaron por un incremento del 60% en el riesgo cardiovascular, en comparación con los pacientes con concentraciones normales. En ese sentido, en la National Health and Nutrition Examination Survey se demostró que la presión sistólica y la presión de pulso guardan una correlación inversa y significativa con los niveles de 25(OH)D. En coincidencia, la prevalencia de hipertensión arterial se ha asociado con la presencia de bajas concentraciones séricas de 25(OH)D en estudios europeos.

Por otra parte, se verifican niveles reducidos de vitamina D en los pacientes obesos, que podrían explicar el mayor riesgo de neoplasias y de afección cardiovascular en estos individuos. Se admite que la pérdida ponderal se relaciona con aumento de las concentraciones de 25(OH)D en mujeres posmenopáusicas con sobrepeso u obesidad.

Además, la vitamina D participa del mantenimiento de la salud esquelética; también se ha verificado la expresión de RVD en las fibras musculares de contracción rápida, que intervienen como primer mecanismo de respuesta en caso de caídas. En numerosos ensayos se ha informado una asociación entre las bajas concentraciones de vitamina D y un mayor riesgo de caídas y fracturas en adultos de edad avanzada.

Se dispone también de estudios clínicos en los cuales se ha informado una correlación entre los niveles de vitamina D y afecciones como la depresión, los trastornos cognitivos, la enfermedad de Parkinson, los procesos autoinmunitarios (esclerosis múltiple, diabetes tipo 1, artritis reumatoidea), la disfunción del piso de la pelvis y la maculopatía senil, entre otras.

Recomendaciones

La Endocrine Society of Clinical Practice propone la pesquisa de deficiencia de vitamina D en los individuos con riesgo de esta alteración. Esta deficiencia se define ante la detección de concentraciones séricas de 25(OH)D inferiores a 20 ng/ml (50 nmol/l). Se propone la administración de vitamina D₂ o D₃ para la profilaxis o el tratamiento de la deficiencia, con la meta de lograr niveles circulantes no menores de 30 ng/ml. En pacientes de hasta un año se indican 2 000 UI/diarias o 50 000 UI semanales durante 6 semanas, con un mantenimiento de 400 a 1 000 UI/día. En niños de hasta 18 años se sugiere un esquema similar. En los adultos se prefiere la indicación de 50 000 UI semanales durante 8 semanas (o bien 6 000 UI/día), con mantenimiento de 1 500 a 2 000 UI diarias. En individuos con obesidad, síndrome de mala absorción o utilización de fármacos que alteran el metabolismo de la vitamina D, se sugiere la administración de 6 000 a 10 000 UI diarias, con una dosis de mantenimiento de 3 000 a 6 000 UI al día. Se recomienda el control periódico de la calcemia y de los niveles de 25(OH)D durante el tratamiento.

Conclusiones

En el contexto del incremento de la prevalencia de deficiencia de vitamina D se advierte acerca de la importancia de esta hormona en términos de la salud general y de la prevención de las enfermedades crónicas. Dado que sólo unos pocos alimentos contienen vitamina D, se destaca la recomendación de administrar suplementos en dosis tolerables. Se indica el tratamiento con vitamina D₂ o D₃ en los pacientes con deficiencia, que se diagnostica por medio de la determinación de los niveles de 25(OH)D. Los investigadores destacan la necesidad de más estudios para recomendar la pesquisa en individuos sin riesgo de deficiencia o la prescripción de suplementos con fines de protección cardiovascular.

Ref : GINECO, ENDO, VITACAL.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Ginecología