Utilidad de los Antidepresivos en la Profilaxis de las Recaídas de los Episodios Depresivos

• AUTOR : El-Mallakh R, Briscoe B
• TITULO ORIGINAL : Studies of Long-Term Use of Antidepressants: How Should the Data From Them Be Interpreted?
• CITA : CNS Drugs 26(2):97-109, 2012
• MICRO : Aunque la continuidad del tratamiento antidepresivo a largo plazo parece reducir el riesgo de recaídas en pacientes con alto riesgo de recurrencias, se advierte que aún debe definirse si la terapia prolongada realmente evita los futuros eventos o bien solo impide la aparición de síntomas por interrupción del tratamiento.

Introducción

La depresión es una enfermedad recurrente, cuyos síntomas tienden a una resolución más rápida cuando los pacientes reciben tratamiento antidepresivo, si bien la mayoría de los episodios pueden resolverse de modo espontáneo. Cada evento de depresión mayor se asocia con mayor riesgo de nuevos episodios; a su vez, la persistencia de síntomas residuales se vincula con un mayor riesgo de nuevos eventos de la enfermedad.

El tratamiento de los episodios agudos y la profilaxis a largo plazo se consideran el abordaje de elección de la depresión. En este contexto, se distingue una fase aguda de la terapia, que consiste en la administración de antidepresivos durante algunas semanas hasta lograr la remisión de las manifestaciones clínicas. Se sucede una segunda etapa de continuidad, en general de 6 meses, cuyo objetivo es evitar las recaídas del primer evento. En una tercera fase, de mantenimiento, se indica profilaxis con antidepresivos para evitar la aparición de nuevos episodios. Esta etapa de mantenimiento se recomienda en aquellos individuos con mayor riesgo de recurrencia y se fundamenta en estudios clínicos de administración de estos fármacos por períodos de alrededor de 1 año. Se admite la necesidad de disponer de datos acerca del real efecto preventivo de estas estrategias por etapas de mayor duración. En esta revisión, se describe la información de los ensayos controlados de mantenimiento por lapsos no menores de 18 meses.

Terapia aguda y de continuidad

Aunque en los ensayos clínicos la eficacia de los antidepresivos en el período agudo de tratamiento es superior a la del placebo, se reconoce que solo el 50.8% al 67.1% de los enfermos responden al tratamiento, con tasas de remisión para la administración de inhibidores de la recaptación de serotonina de 36.8% (estudio Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression [STAR*D]) a 57.9% (estudio Munich Antidepressant Response Signature). De acuerdo con los datos disponibles, la mayoría de los pacientes que recibieron continuidad del tratamiento durante 1 año se mantuvieron libres de enfermedad. En el estudio STAR*D, el 40% de los participantes que lograron remisión de la depresión experimentaron recaídas durante el seguimiento extendido.

Prevención de la recurrencia

Los autores señalan que se dispone de 19 estudios controlados y aleatorizados en los cuales se evaluó la utilidad de los antidepresivos para evitar la recurrencia de la depresión mayor.

En los protocolos con un seguimiento lo suficientemente prolongado, se ha informado que el mantenimiento de la terapia se asocia con efectos superiores a la indicación de placebo. Se advirtió, en general, que la mayoría de las recurrencias de la depresión sucedieron en los primeros 6 meses posteriores a la distribución aleatoria inicial. Sin embargo, las pendientes de las curvas de supervivencia en las etapas posteriores a la primera fase de los estudios resultaron similares para el uso de antidepresivos o la administración de placebo.

Asimismo, se describió una asociación entre la duración de la exposición a los antidepresivos en la etapa previa a la distribución aleatoria, por un lado, y la magnitud de la diferencia entre el uso de fármacos y la administración de placebo en los primeros 6 meses de tratamiento, por el otro. Por consiguiente, se presume que el riesgo de padecer depresión poco después de la interrupción de la terapia con antidepresivos se incrementa en asociación con la mayor exposición a estos fármacos.

Discusión

Los investigadores hacen énfasis en que, en los estudios controlados y aleatorizados de evaluación de la prevención de las recurrencias de la depresión, el mantenimiento de la terapia con antidepresivos por al menos 18 meses se relacionó con un efecto preventivo de las recidivas de la enfermedad. Este efecto se comprobó en los estudios de diseño enriquecido, definidos como aquellos en los que los participantes presentaron respuesta terapéutica a la administración de fármacos. Como contrapartida, en los protocolos con otros diseños no se verificaron diferencias entre el uso de placebo y la terapia con antidepresivos en términos de la prevención de las recurrencias.

En coincidencia, en una revisión previa de 27 estudios de mantenimiento de la terapia antidepresiva durante 5 a 66 meses, se verificó la superioridad de la continuidad de la administración de estos fármacos, en comparación con el uso de placebo. Al igual que en el presente análisis, en esa revisión anterior se señaló un mayor riesgo de recaída o recurrencia durante los primeros 6 meses, con una reducción posterior de esta probabilidad.

Además, se reconoce que el riesgo de un nuevo episodio depresivo se incrementó en aquellos sujetos con exposición previa a los antidepresivos que pasaban a recibir placebo. Estos resultados se atribuyeron a que los protocolos con interrupción abrupta de la medicación antidepresiva se caracterizaron por un período de estabilización significativamente más breve, en comparación con los estudios con reducción progresiva de la dosis. En consecuencia, se presume que la mayor exposición a los antidepresivos podría vincularse con incremento de la probabilidad de recaídas o recurrencias de la enfermedad tras la interrupción de la terapia. Se admite que la suspensión abrupta del tratamiento puede asociarse con un síndrome de interrupción, con mayor riesgo de recurrencia y de conductas suicidas.

Igualmente, el tratamiento antidepresivo prolongado se ha vinculado con cambios en la neuroplasticidad que podrían incrementar las anormalidades subyacentes de la depresión. En modelos experimentales, se ha informado que la administración crónica de fluoxetina puede reducir la cantidad de sinapsis, en contraposición con la inducción de neurogénesis (diferenciación neuronal de la progenie celular inmadura) que ha sido señalada en estudios con animales. Se presume que, dado que las neuronas serotoninérgicas incrementan sus proyecciones en ausencia de la exposición a antidepresivos, el riesgo de recurrencias se reduce a niveles mínimos en aquellos estudios con un período de observación superior a los 6 meses.

Conclusiones

Aunque la continuidad del tratamiento antidepresivo a largo plazo parece reducir el riesgo de recaídas en pacientes con alto riesgo de recurrencias, se advierte que aún debe definirse si la terapia prolongada realmente evita los futuros eventos o bien solo impide la aparición de síntomas por interrupción del tratamiento.

Ref : PSIQ.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría